1、慢性非傳染性疾病流行病學,內(nèi)容提要：,1、概述 2、主要研究內(nèi)容 3、主要研究方法 4、社區(qū)慢性非傳染性疾病防治展望,一、概念 ： 慢性非傳染性疾病（noncommunicable disease, NCD）指以生活方式和環(huán)境危險因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。 有些非傳染性疾病可以突然發(fā)生，病程很短，不屬于慢性非傳染性疾病的范疇，如自殺、車禍、中暑等 某些NCD的發(fā)生可能與傳染因子有關(guān)或由慢性傳染性疾病演變而成,第一節(jié) 概述,1、 我國目前NCD 主要研究領(lǐng)域 1腫瘤流行病學 指惡性腫瘤，主要為胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等 2心腦血管病流行病學 主要

2、包括腦血管意外、冠心病、高血壓、風心病等,二、研究范圍與任務(wù),3慢性肺疾患流行病學 主要包括慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等,4精神疾病流行病學 主要包括精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、情感性精神病、反應(yīng)性精神病、老年癡呆癥等,1、我國目前NCD 主要研究領(lǐng)域,5糖尿病流行病學 包括胰島素依賴型糖尿?。?型）、非胰島素依賴型糖尿?。?型） 6其他 如職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、遺傳性疾病、出生缺陷的流行病學等,二、研究范圍與任務(wù),研究這類疾病的分布及其變化 揭示危險因素及其引起疾病發(fā)生的機制 提出并評價預(yù)防策略和三級預(yù)防措施,2、NCD流行病學的研究任務(wù),（一）世界范圍流行概況： 1

3、. 疾病譜： 2. 危險因素 不良生活習慣、職業(yè)暴露、環(huán)境污染、營養(yǎng)不良、多種病原體感染有關(guān)。,三、 國內(nèi)外流行概況,（一）世界上流行概況 NCD在世界上的分布流行模式： 發(fā)達國家模式 發(fā)展中國家模式,三、 國內(nèi)外流行概況,全球人口最富裕20%和最貧窮20%中的死亡分布 （1990年估計數(shù)）,2001年我國死因順位,資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料,2001年我國城市居民死因構(gòu)成,2001年我國農(nóng)村居民死因構(gòu)成,發(fā)達國家 主要和吸煙、高脂飲食與其他不良生活習慣、職業(yè)暴露、環(huán)境污染等有關(guān) 發(fā)展中國家 常見NCD除這些因素外，還和營養(yǎng)不良、多種病原體感染有關(guān),三、 國內(nèi)外流行概況 （一）世界上流行概

4、況,（二）我國流行概況,在NCD的發(fā)病與流行方面3個特點 1NCD在總死亡中占絕大部分 2001年36個城市的前10位死因中，除第5位的損傷和中毒外，其余的9類疾病均為NCD，占全死因的86.13%。,2發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快 高血壓現(xiàn)患人數(shù)達1億以上 慢性阻塞性肺疾患患者2 000萬 糖尿病患者4 000萬 每年新發(fā)病例：腫瘤160萬，腦卒中150萬，冠心病75萬,3主要危險因素的暴露水平不斷提高,吸煙率升高 食物結(jié)構(gòu)改變 體力活動減少 肥胖 城市化趨向 老齡化,（三） 、研究的重要性與必要性,1NCD是重要的公共衛(wèi)生問題 2NCD是喪失勞動能力、影響居民生活質(zhì)量、造成殘疾的重要原因

5、3造成重大的社會經(jīng)濟負擔 4在發(fā)展中國家NCD發(fā)病的上升趨勢未得到有效遏止,1990及1998年醫(yī)療費用情況,占GDP比例 及人均費用 1990 1998 占GDP比例 4.01% 4.75% 人均衛(wèi)生總費用 66元 303元,支出比例 (%) 1990 1998 政府 24.09 15.60 社會 37.95 26.60 個人 37.60 57.89,分布 病因 預(yù)防策略和措施 防治效果評價,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,（一）主要的危險因素 1吸煙 ； 2飲酒 ； 3膳食因素和肥胖 ； 4缺少體力活動 ； 5病原體感染 ； 6遺傳與基因因素,第二節(jié) 主要研究內(nèi)容,一、 病因研究 是NCD流行病學的

6、基礎(chǔ)工作，和重要內(nèi)容,1.吸煙,吸煙可以引起很多NCD，如心腦血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉腫癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患，甚至新生兒低體重等 2000年 全世界吸煙引起約490萬人死亡，占總死亡的8.8%,（一）主要的危險因素,與多種疾病呈劑量反應(yīng)關(guān)系 與很多危險因素有交互作用交互作用，而且往往呈協(xié)同作用，如與飲酒、家屬史、病毒感染、p53基因等 戒煙與發(fā)病呈負相關(guān)，戒煙可使吸煙有關(guān)的疾病發(fā)病率、死亡率下降,1.吸煙,（一）主要的危險因素,2飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾患、心血管 疾病有關(guān) 3膳食因素和肥胖 主要有脂類、維生素與纖維素 4缺少體力活動 5病原體感染

7、 如病毒感染與腫瘤 6遺傳與基因因素 幾乎所有NCD的發(fā)病均有遺傳 因素的參與,（一）主要的危險因素,NCD的發(fā)生與流行往往是多個危險因素綜合作用的結(jié)果 多個因素的作用，常常不是各個單個因素作用的簡單相加 作用模式比較復(fù)雜：不同的疾病不同，不同的群體不同 研究多個危險因素之間的交互作用、協(xié)同作用與方式十分重要,（二）多種危險因素的綜合作用的研究,二 預(yù)防策略與措施研究,雙向預(yù)防策略 全人群策略 高危人群策略 預(yù)防措施 公共衛(wèi)生措施 臨床措施,（一）全人群策略 政府制定相應(yīng)的衛(wèi)生政策，通過健康促進、健康教育和社區(qū)干預(yù)等方法，在全人群中控制主要的危險因素，預(yù)防和減少疾病的發(fā)生與流行：屬于一級預(yù)防,

8、（二）高危人群策略 針對高危人群特點及有關(guān)疾病特點 實施主要危險因素的干預(yù)和監(jiān)測，進行人群篩檢，早期發(fā)現(xiàn)病人 對患者實行規(guī)范化治療和康復(fù)指導，提高痊愈率，減少并發(fā)癥和傷殘,NCD預(yù)防和控制的效果需要進行評價，尤其是衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價，以了解實施的策略與措施是否正確，是否可行，是否有效益,三 防制效果的評價,主要是衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 1.成本效用分析(cost-utility analysis)： 2.成本效益分析(cost-benefit analysis)：,第三節(jié) 主要研究方法,一、經(jīng)典流行病學研究方法 （一）描述性研究 （二）分析性研究 （三）實驗性研究 二、行為流行病學研究方法 三、衛(wèi)生經(jīng)濟

9、學研究方法 四、人類基因組流行病學研究方法,一、經(jīng)典流行病學研究方法 （一）描述性研究 病例報告、個案調(diào)查、爆發(fā)與流行的調(diào)查，現(xiàn) 況研究 疾病篩檢 疾病監(jiān)測如疾病登記、疾病統(tǒng)計分析與報告等 （二）分析性研究 為最常用的方法，如隊列研究,肺癌與非癌癥病人中吸煙比例及OR值,OR,14.04,2.47,：OR=14.0, P0.01; :OR=2.5, P0.02 (Doll和Hill，1950),各年齡組肺癌死亡率（ /千人年）與吸煙量的關(guān)系,*( )內(nèi)為RR值 （Doll和Hill，1964）,用于最終判定病因 評價消除病因措施的效果 Ast歷時10年應(yīng)用氟化納預(yù)防齲病的人群干預(yù)性研究是個范例

10、,（三）實驗性研究,二、行為流行病學研究方法,（一）行為流行病學的概念 行為流行病學（behavioral epidemiology）是應(yīng)用流行病學方法研究人群中行為和疾病與健康的關(guān)系及其影響因素，并進行行為干預(yù)，以減少疾病發(fā)生、增進健康的學科。,（二）行為流行病學主要研究,1引起疾病發(fā)生和影響健康狀態(tài)的行為因素； 2這些行為因素在人群中的分布和影響分布的決定因素； 3維持健康行為和減少危險行為的干預(yù)措施及其效果評價。 4行為干預(yù),首先應(yīng)確定需要干預(yù)的行為因素 然后制定嚴密的研究設(shè)計或?qū)嵤┯媱?干預(yù)措施包括政府立法、媒體宣傳、單位教育、學校引導、家庭勸告等 山東威海市1997年開始了吸煙行為干

11、預(yù)項目，經(jīng)過2年，15-69歲人群的吸煙率由當年的26.93%降至1999年的23.10%（P0.01）,行為干預(yù)是行為流行病學研究的主要內(nèi)容,三、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究方法,1、衛(wèi)生經(jīng)濟學（health economics）的概念 應(yīng)用經(jīng)濟學理論和方法，闡明和解決衛(wèi)生服務(wù)中與經(jīng)濟有關(guān)的問題 2、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究內(nèi)容 （1）宏觀經(jīng)濟政策對衛(wèi)生事業(yè)的影響 （2）衛(wèi)生籌資、利用和費用控制 （3）衛(wèi)生經(jīng)濟學評價 ： 衛(wèi)生資源如何優(yōu)化配置？ 如何發(fā)揮其最大的社會效益與經(jīng)濟效益？ 各種干預(yù)措施的社會效益和經(jīng)濟效益？,3、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的幾個概念：,1）成本（cost）； 2）直接成本（direct cost） ；

12、 3）間接成本（indirect cost）； 4）效果（effectiveness） ； 5）效益（benefif） ； 6）效用（utility）,（1）成本（cost） 耗費公共和私人的全部人力資源和物質(zhì)資源,（2）效果（effectiveness） 衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的一切結(jié)果，包括可以用各種指標表示的結(jié)果 保護率，抗體陽轉(zhuǎn)率 干預(yù)研究中降低的發(fā)病率或死亡率、危險因素暴露率，提高的知曉率 臨床試驗中的治愈率、好轉(zhuǎn)率、癥狀或體征消失率，降低的致殘率、不良反應(yīng)率,（3）效益（benefit） 用貨幣表示的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的有用結(jié)果 （4）效用（utility） 人們對不同健康水平和生活能力的滿意程度

13、?？梢杂蒙蛏钯|(zhì)量指標的變化來表示，如質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）和傷殘調(diào)整壽命年（DALY）,成本效果分析 （cost-effectiveness analysis） 成本效用分析（cost-utility analysis） 成本效益分析 （cost-benefit analysis）,4、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的主要方法,應(yīng)用健康水平的指標，分析和評價衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃或措施（項目）的成本和效果。健康水平指標，常用的有: 質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality adjusted life years, QALY） 傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life years, DALY）,成

14、本效用分析,1996年天津慢性病項目由于減少腦卒中和冠心病發(fā)病而增加的QALY計算簡表,1996年天津慢性病項目成本-效用分析,NCD研究中常用 效益成本比率（benefit-cost ratio）法 即衛(wèi)生服務(wù)效益現(xiàn)值總額（B）與成本現(xiàn)值總額（C）之比（B/C）,成本效益分析,四、人類基因組流行病學研究方法,（一）人類基因組流行病學的概念 人類基因組流行病學(1998年提出 human genome epidemiology, HuGE)是應(yīng)用流行病學與基因組信息相結(jié)合的研究方法,開展以人群為基礎(chǔ)的研究，評價基因組信息（基因或基因變異及其相應(yīng)編碼的產(chǎn)物）對人群健康和疾病的流行病學意義，是遺傳

15、流行病學與分子流行病學交叉的前沿領(lǐng)域。,人類基因組計劃 (human genome project, HGP),是現(xiàn)代遺傳流行病學和分子流行病學發(fā)展的結(jié)果, 也符合流行病學自身發(fā)展的需要。因為，NCD已成為威脅人們健康和生命的主要問題。然而，這些疾病的防制需要基因組信息、疾病相關(guān)的基因及其變異在人群中分布的研究結(jié)果。因此，HuGE是流行病學自身發(fā)展的一個更高階段，是適應(yīng)現(xiàn)階段人類疾病防制與增進健康更高層次的需求而產(chǎn)生。,（二）人類基因組流行病學研究方法,宏觀與微觀相結(jié)合 既包括流行病學的現(xiàn)場研究，又包括基因組信息研究的實驗室方法,1基因組信息標志,多態(tài)性（restricted fragment

16、 length polymorphism ,RFLP）表示基因多態(tài)性標志最早用限制性酶切片段長度，但此類標志在基因組中分布的數(shù)量較少，所包含的多態(tài)性信息也相對較低。 微衛(wèi)星（micro satellite, MS）技術(shù)，又稱短串聯(lián)重復(fù)序列(short tandem repeat, STR) 單個堿基多態(tài)性（single nucleotide polymorphism, SNP），可檢出單個堿基的變化，因此包含的基因組信息更為精細。 目前，SNP已成為研究基因組多樣性和識別、定位疾病相關(guān)基因的一種新的多態(tài)性標志。,2.核酸操作技術(shù),DNA 和RNA 的提取、分離、擴增、克隆、鑒定及突變分析、測序

17、分析等。其中應(yīng)用最多、最為廣泛的是PCR技術(shù)和突變分析。 近年來新發(fā)展起來的DNA芯片或DNA列陣（DNA chip or DNA array）技術(shù)，使大樣本、多基因位點的篩檢更加簡便、快速。HuGE研究基因組信息的快捷方法是將芯片技術(shù)與SNP標志相結(jié)合，從而可以實現(xiàn)大范圍、多基因組信息的快速檢測。,3.蛋白質(zhì)技術(shù),蛋白質(zhì)是遺傳信息（基因組信息）的表達產(chǎn)物和功能載體，基因的功能依賴于其翻譯的產(chǎn)物蛋白質(zhì)來完成。 應(yīng)用蛋白質(zhì)技術(shù)可以分析基因組信息的多樣性，功能基因組學將深入地探討基因與蛋白質(zhì)的相互關(guān)系以及蛋白質(zhì)作用的分子機理。,4.細胞技術(shù),某些基因組信息的變化，可導致編碼蛋白表達的異常，進而影響

18、細胞的正常生長和分化。因而，通過細胞水平的研究可以反映基因組信息細胞水平的改變，有助于在細胞水平闡明病因機制。,5.染色體技術(shù),染色體局部基因信息的研究，可以反映特異性染色體基因信息與疾病或健康的關(guān)聯(lián)。,（三）應(yīng)用HuGE研究主要應(yīng)用定量的方法研究基因和基因變異在不同人群中的分布頻率及其與疾病或健康的關(guān)聯(lián)狀況；探討基因與環(huán)境的相互作用、基因-基因的相互作用；從基因、分子水平，結(jié)合特定的人群分布探討疾病的致病機制與流行規(guī)律。因此，在 NCD的流行病學研究方面，有廣泛的應(yīng)用價值。,1評估不同人群中NCD相關(guān)的某種或某些基因變異的分布情況 2分析某些基因變異對不同人群中NCD發(fā)生的危險性并評估其程度

19、 3評估不同人群中基因-基因，基因-環(huán)境等相互作用及其與NCD發(fā)生的關(guān)系 4在不同人群中開展NCD基因組信息標志檢測試驗的實用性、可靠性及影響因素的研究,（三）人類基因組流行病學研究的應(yīng)用 1評估不同人群中NCD相關(guān)的某種或某些基因變異的分布情況，包括突變率、突變模式及其與遺傳的關(guān)系等等。,在此基礎(chǔ)上，進一步確定不同人群中基因變異與NCD的關(guān)聯(lián)。美國已在具有代表性人群中進行了一些NCD的基因變異的調(diào)查。,2分析某些基因變異對不同人群中NCD發(fā)生的危險性并評估其程度。,在了解人群基因分布的基礎(chǔ)上，一些學者采用以人群為基礎(chǔ)的病例-對照研究探討了MTHFR等位基因變異在脊柱裂病因中的作用；利用人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記資料，評估了人群中攜帶BRCA1基因突變者患乳腺癌的危險性大小。,3評估不同人群中基因-基因，基因-環(huán)境等相互作用及其與NCD發(fā)生的關(guān)系。,由于NCD的發(fā)生有很多的影響因素：宿主的、遺傳的、基因的、社會的與自然環(huán)境的因素，而且，這些因素在疾病的致病過程中呈現(xiàn)出一種非常錯綜復(fù)雜的關(guān)系：可以單獨發(fā)揮作用，也可能相互疊加、綜合，也可能相互拮抗消減。,4