1、一例“電擊傷患者”的護(hù)理查房病例特點(diǎn)：1、患者余天，男，學(xué)生。2、電擊傷3天。3、患者3天前左手握魚竿，從高壓線下走過(guò)時(shí)，被擊傷，當(dāng)時(shí)獨(dú)自一人，自己回憶當(dāng)時(shí)被擊中后對(duì)周圍環(huán)境無(wú)任何反應(yīng)，大約持續(xù)1小時(shí)，蘇醒后感覺全身不適，被家人送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體治療不詳，治療后患者癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院門診，留觀3天后，患者仍有不適，為求進(jìn)一步診治，門診擬“電擊傷”收治入科。病程中患者神志清，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)大小便失禁，無(wú)呼吸困難，大小便正常。體格檢查：T;36.3,P:88次分，R：19次分，BP：11384mmHg。神清，回答切題，答題合作。左手虎口部、右足拇指腹側(cè)可見點(diǎn)擊疤痕，雙瞳孔等大

2、等圓，光敏，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音清，未及干濕性啰音，心率88次分，心音正常，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛及反射痛，腸鳴音3-5次分，移動(dòng)性濁音（），雙下肢無(wú)浮腫。頸軟，四肢肌力V，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（），克氏征（），布氏征（）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、CKMB無(wú)明顯異常，頭顱CT正常。初步診斷: 電擊傷護(hù)理診斷：1）焦慮/恐懼 與電擊傷后出現(xiàn)短暫的電休克、知識(shí)的缺乏有關(guān) 2）皮膚完整性受損 與皮膚燒傷，失去皮膚屏障功能有關(guān)3）心排出量減少 與電燒傷后心律失常有關(guān)4）體液不足 與大面積電擊傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)5）疼

3、痛 與電擊傷后創(chuàng)面疼痛及局部炎癥有關(guān)6）潛在的并發(fā)癥 急性腎功能衰竭、感染、繼發(fā)性出血、高血鉀癥。2、護(hù)理目標(biāo) 1）、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。2）、患者的創(chuàng)面得到及時(shí)治療，未進(jìn)一步。3）、患者發(fā)生心律失常及時(shí)得到處理4）、按計(jì)劃補(bǔ)液維持患者正常的體液，平穩(wěn)度過(guò)休克期循環(huán)5）、患者疼痛減輕或消失受損6）、患者無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)于處理 3護(hù)理措施1、心理護(hù)理 1）安慰患者，告知其治療方法、治療過(guò)程及效果2）鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受3）教會(huì)患者自我放松的方法4）針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理5)鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持2、病情的觀察 1)觀察并記錄患者意識(shí)和瞳孔，有無(wú)

4、惡心、嘔吐、頭發(fā)熱等。 2）觀察每小時(shí)尿量、顏色、比重，維持尿量在50100ml/h,有無(wú)肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿。 3）持續(xù)低流量吸氧，改善組織缺氧。 4）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄心律、心率、心電圖的變化。 5）觀察患肢遠(yuǎn)端血循環(huán)，如顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)以及有無(wú)麻木、脹痛等血運(yùn)障礙表現(xiàn)。 6）床檔保護(hù)防墜床。3、 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合 1)清創(chuàng)后創(chuàng)面暴露，有利于隨時(shí)觀察創(chuàng)面。 2）創(chuàng)面局部涂磺胺嘧啶銀混懸糊劑，保持創(chuàng)面干燥，防止糜爛。 3）觀察創(chuàng)面顏色、氣味，有無(wú)發(fā)紺、干性壞死，警惕糜爛壞死組織腐蝕血管致大出血。4、 補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán) 1）建立有效靜脈通路，按計(jì)劃補(bǔ)液。 2）監(jiān)測(cè)小時(shí)尿

5、量，維持尿量成人50100ml/h以上，小兒2030ml/h，清亮淡黃色。 3）監(jiān)測(cè)生命體征，成人心率120次分，小兒心率140次分.5、 抗感染 1）加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 2）病房定時(shí)通風(fēng)換氣，每日用多功能動(dòng)態(tài)消毒滅菌機(jī)消毒2小時(shí)，有條件者設(shè)置層流病房。 3）遵醫(yī)囑合理使用有效抗生素。6、 體位 1）肢體燒傷患者應(yīng)抬高患肢，觀察遠(yuǎn)端血循環(huán)。 2）皮瓣手術(shù)后患者體會(huì)要制動(dòng)，防止皮瓣蒂扭轉(zhuǎn)，造成血運(yùn)障礙。7、 飲食護(hù)理 1）無(wú)惡心嘔吐給予營(yíng)養(yǎng)清淡易消化的飲食，早期宜少食多餐，以后逐漸增加食量。 2）必要時(shí)給全胃腸營(yíng)養(yǎng)液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液。 3）并發(fā)急性腎功能衰竭，應(yīng)限制飲水量。8、

6、 健康教育 1）用電安全知識(shí) 2）預(yù)防大出血 3）功能鍛煉 4）防瘢治療 5）復(fù)診9、 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理急性腎功能衰竭1）復(fù)蘇補(bǔ)液，維持較高的尿量2）觀察排尿顏色，有無(wú)肌紅蛋白和血紅蛋白尿3）堿化尿液，遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉4）在補(bǔ)充血容量情況下，遵醫(yī)囑使用甘露醇等利尿藥5）盡早處理創(chuàng)面，減少壞死組織和毒素對(duì)腎臟的影響感染1） 觀察患者有無(wú)感染征象：寒戰(zhàn)、體溫升高、脈搏快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，創(chuàng)面有膿性分泌物和異味2） 加強(qiáng)翻身，充分暴露創(chuàng)面，科使用紅外線儀照射創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面干燥3） 對(duì)癥治療：行物理降溫或冰帽降溫，必要時(shí)藥物降溫4） 遵醫(yī)囑合理使用抗菌素5） 加強(qiáng)創(chuàng)面處理繼發(fā)性出血1） 加強(qiáng)巡視，特別是傷后23周，尤其是夜間2） 避免誘發(fā)因素：用力排便、咳嗽、翻身等3） 床旁備止血帶、無(wú)菌棉墊、靜脈切開包4） 出血緊急處理：在出血點(diǎn)近心端扎止血帶，不能上止血帶的部位用無(wú)菌紗墊壓迫，并立即通知醫(yī)生5） 建立靜脈通路，測(cè)血壓、配血，準(zhǔn)備手術(shù)高鉀血癥1） 動(dòng)態(tài)檢測(cè)血電解質(zhì)，以了解血鉀濃度2） 持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，對(duì)高鉀血癥有輔助診斷價(jià)值3） 遵醫(yī)囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉金額10%葡萄糖酸鈣，以對(duì)抗鉀離子對(duì)心臟的毒性，減少心律失常的發(fā)生。 護(hù)理目標(biāo)：1、患者焦慮情緒得以緩解，積極配合治療。 2、患者皮膚傷口愈合，清潔無(wú)感染。護(hù)理措施：1、