1、中國心力衰竭診斷和治療指南2014 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。 據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10 714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依據(jù)左心室射血分數(shù)( LVEF)，心衰可分為LVEF

2、降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能足異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊妗VEF是心衰患者分類的重要指標，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性

3、心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。 心衰的主要發(fā)病機制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進展的兩個關(guān)鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、白噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死( AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)( RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。 根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進

4、展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個階段（表1）。這4個階段不同于紐約心臟協(xié)會( NYHA)的心功能分級。心衰是一種慢性、自發(fā)進展牲疾病，很難根治，但可預(yù)防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，其中預(yù)防患者從階段A進展至階段B，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預(yù)防從階段B進展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段 定義 患病人群A（前心衰階段） 患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異 高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有 常，也無心衰的

5、癥狀和（或）體征 應(yīng)用心臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史，或心肌病家 族史者等B（前臨床心袁階段）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心 左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史 臟病 的患者等C（臨床心衰階段） 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥 有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等 狀和（或）體征D（難治性終末期心 患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休 因心衰需反復(fù)住院，且不能安全汁j院者；需長期靜脈用 衰階段） 息時仍有癥狀，且需特殊干預(yù) 藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機械輔助裝置者 慢性心衰的治療白20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：

6、從旨在改善短期血液動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。 本指南在2007年“慢性心力衰竭診斷治療指南”和2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”陽1的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)，進行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。該指南提供的僅

7、是治療原則，臨床醫(yī)師在臨床實踐中面對每一個具體患者時，應(yīng)該根據(jù)個體化原則制定診療措施。 本指南采用國際通用方式，對每種診療措施均標明了推薦類別和證據(jù)水平分級，以利于在臨床實踐中正確選擇。 慢性心衰患者的臨床評估 一、臨床狀況評估 （一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度 1病史、癥狀及體征：詳細的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會有相應(yīng)癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體重，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。 2心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以

8、下幾方面。 (1)二維超聲心動圖及多普勒超聲（I類，C級）：可用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應(yīng)重復(fù)測量（I類，C級）。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測。推薦采用改良Simpson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。 (2)心電圖（I類，C級）：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和（

9、或）室內(nèi)運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應(yīng)作24 h動態(tài)心電圖。 (3)實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級)，應(yīng)列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應(yīng)進行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。 (4)生物學(xué)標志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原( NT-proBNP)測定（I類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP 35 ng/L，NT-proBNP 125 ng

10、/L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預(yù)后（I類，A級）。心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白( cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層（I類，A級）。其他生物學(xué)標志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激索紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標記物已廣泛應(yīng)用于評價心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（a類，B級）及半乳糖凝集素一3（b類，B級）等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。 (5)X線胸片（a類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。 3心衰的特殊檢查：用于部分需要進一步明確病因的患者，

11、包括：(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動準確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，CMR有助于明確診斷，對復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。(2)冠狀動脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。(4)負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷試驗可檢出是否存在可誘發(fā)的心

12、肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法怍結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。(5)經(jīng)食管超聲心動圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢（a類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。 （二）判斷心衰的程度1NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風(fēng)險。表2 NYHA心功能分級分級 癥 狀 I 活動不受限。日常體力活動不引

13、起明顯的氣促、疲乏或心悸 活動輕度受限。休息時無癥狄，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸 活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸 休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為a級，不能下床并需靜脈給藥支持者為h級 2. 6 min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6 min步行距離450 m為輕度心衰。 （三）判斷液體潴留及其嚴重程度 對應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部

14、水腫、胸腔積液和腹水。 （四）其他生理功能評價1有創(chuàng)性血液動力學(xué)檢查：主要用于嚴重威脅生命，對治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。 2心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。 二、心衰治療評估 （一）治療效果的評估 1NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。 2.6 min步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀的客觀指標，或評價藥物治療效果。 3超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。 4利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來

15、指導(dǎo)心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低 75歲患者的病死率，降低中期（915個月）心衰住院風(fēng)險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法（a類，B級）。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項生物指標檢測的策略可能對指導(dǎo)心衰治療有益。 5生活質(zhì)量評估：心衰患者的治療目標之一為改善生活質(zhì)量( QOL)。QOL評分對隹院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測價值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷(SF-

16、36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表( MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表( KCCQ)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測心衰患者的短期及長期病死率。 （二）疾病進展的評估 綜合評價疾病進展包括：(1)癥狀惡化（NYHA分級加重）；(2)因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；(3)因心衰或其他原因需住院治療；(4)死亡。病死率尤其全因死亡率是評估預(yù)后的主要指標，大型臨床試驗設(shè)計均以生存率來評價治療效果，已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評估疾病進

17、展及預(yù)后的又一個主要指標。 （三）預(yù)后的評定 以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全血肌酐升高、估算的腎小球濾道率( eGFR)降低、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負荷。此外，心衰住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅 30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險增加。其他標志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素一3對利鈉肽的預(yù)后評估作用有一定的補充價值。 慢性HF-REF的治療 一、一般治療 （一）去除誘發(fā)因素 各種感染（尤其上呼吸道和

18、肺部感染）、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。 （二）監(jiān)測體重 每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。 （三）調(diào)整生活方式 1限鈉：對控制NYHA級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入2 g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝人和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢

19、性代償性心衰患者預(yù)后鞍差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心衰嚴重程度等做適當(dāng)變動，尚不確定。 2限水：嚴重低鈉血癥（血鈉 130 mmol/L）患者液體攝入量應(yīng) 265.2 y,mol/L(3 mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓 30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。 5不良反應(yīng)：常見有兩類：(1)與血管緊張素(Ang)抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 （三）受體阻滯劑 由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù)1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究

20、表明，長期應(yīng)用（3個月時）可改善心功能，提高LVEF；治療412個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(CIBIS-、MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34%、34%和35%，同時降低心衰再住院率28%36%。受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41% 44%。 1適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴

21、LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。 2應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。 受體阻滯劑治療心衰要達

22、到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的18（表5），每隔24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至5560次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標劑量或最大可耐受劑量。 表5慢性HF-REF常用的受體阻滯劑及其劑量 藥物 初始劑量 目標劑量琥珀酸

23、美托洛爾 11. 875 23. 750mg，1次/d 142.5190.0 mg， 1次/d比索洛爾 1. 25 mg，1次/d 10 mg，1次/d卡維地洛 3. 1256.250 mg，2次/d 25 50 mg， 2次/d酒石酸美托洛爾 6. 25 mg，23次/d 50 mg，23次/d 3不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。 (1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24 48 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量

24、，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。 (2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。 (3)心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。 （四）醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang的作用。衰竭心臟心室醛

25、固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。 RALES和EPHESUS研究初步證實，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗結(jié)果不僅進一步證實依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHA級患者也同樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。 1適應(yīng)證：LVEF35%、NYHA級的患者；已使用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（I類，A級）；AMI

26、后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（I類，B級）。 2應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5 mg、1次/d，目標劑量2550 mg、1次（1；螺內(nèi)酯，初始劑量10 20 mg、1次/d，目標劑量20 mg、1次/d。 3注意事項：血鉀5O mmol/L、腎功能受損者肌酐221 mol/L(2.5 mg/dl)，或eGFR5.5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。 （五）ARB ARB可阻斷Ang與Ang的l

27、型受體(ATIR)結(jié)合，從而阻斷或改善因ATIR過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強Ang與Ang的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗，如ELITE、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT及CHARM-Added試驗等，證實此類藥物有效。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。 1適應(yīng)證：基本與AC

28、EI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（b類，A級）。 2應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）。 表6慢性HF-REF常用的ARB及其劑量藥物 起始劑量 目標劑量坎地沙坦 4mg，1次/d 32mg，1次/d纈沙坦 20 40 mg，1次d 80160 mg，2次/d氯沙坦 25 mg，1次/d 100 N150 mg，1次d厄貝沙坦 75 mg，1次/d 300 mg，1次/d替米沙坦 40 mg，1次/d 80 mg，1次/d奧

29、美沙坦 10 mg，1次/d 20 40 mg，1次d 注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率 3注意事項：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的12周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。 （六）地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na +/K+ -ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+ _Ca2交換，提高細胞內(nèi)Ca2水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。 一些早

30、期臨床試驗（PROVED和RADIANCE試驗）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動力學(xué)和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。 1適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（a類，B級）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級患者不宜應(yīng)用地高辛。 2應(yīng)用方法：用維持量0. 1250.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣剩瑒┝靠稍黾又?.

31、3750.50m/d。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。 （七）伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（I）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHA級、竇性心律70次/min、LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5 mg、2次/d）較安慰劑組，主要復(fù)合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降18%。此外，患者左

32、心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 1適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA級），可加用伊伐布雷定（a類，B級）。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（b類，C級）。 2應(yīng)用方法：起始劑量2.5 mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。 3不良反應(yīng)：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 （八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 1ACE

33、I和受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險性進一步下降。CIBIS研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率54。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1 d中不同時間段服用。 2ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率（I

34、類，A級），又較為安全，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。 3ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論。兩者聯(lián)合使用時，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗），應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用41。隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤

35、其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。 4ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。 （九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 1血管擴張劑：在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益( A-HeFT試驗)，這2種藥物在中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。 2中藥治療：我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已

36、有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。 3n-3多不飽和脂肪酸（n-3 PUFA）：GISSI-HF PUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1/d的n一3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA對AMI后患者的作用不明確。 4能量代謝藥物：心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生

37、和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強，缺少大樣本前瞻性研究。曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。 5腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗( ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 6他汀類藥物：2項最近的試驗（CORONA和GISSI-HF試驗）評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。

38、目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。 7鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫革），因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險增加。但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（PRAISE I、和V-HeFT試驗），雖不能提高生存率，但對預(yù)后并無不利影響。 8抗凝

39、和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。 9不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。 所有NYHA級慢性HF-REF患者明確適用的藥物見表7，慢性HF-REF藥物治療流程見圖1。表7 NYHA級慢性HF-REF患者明確適用的藥物藥物

40、推 薦 推薦類別 證據(jù)水平 ACEI 所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受 I A 受體阻滯劑 所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF40%者，均必須 I A 使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受醛固酮受體拈抗劑 所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀( NYHA I A 級)且LVEF35%的患者，推薦使用 AMI后LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用 I B ARB LVEF120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。 中到重度心衰（NYHA級）患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)兩者功能的心臟再同步化治療除顫器( CRT-D)的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功