1、心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用 心電監(jiān)護(hù),一、監(jiān)護(hù)儀簡介,目前具有高效性能的監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)擁有良好的心電圖分析軟件和廣泛的編輯能力，它可以進(jìn)行實(shí)時(shí)分析、掃描、屏幕回放、形態(tài)圖形和條圖編輯。它集先進(jìn)的電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和診斷技術(shù)于一體，為臨床醫(yī)師提供了相當(dāng)完善的科學(xué)的診斷，具有代表性的世界最大廠家：美國惠普公司、太空公司、日本光電公司是我國進(jìn)口監(jiān)護(hù)儀的主要廠家。,二、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)組成,病人 電纜 監(jiān)護(hù)儀 顯示器 記錄儀 報(bào)警傳出,三、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),心電圖導(dǎo)聯(lián)體系 心導(dǎo)聯(lián)：將電極安放在身體表面上任何兩點(diǎn)，再將導(dǎo)聯(lián)連接到心電圖描記器上構(gòu)成電路，稱導(dǎo)聯(lián)。 1、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：是將正負(fù)兩個(gè)電極分別連接右上肢、左上肢及左下肢構(gòu)成，故為雙極肢

2、體導(dǎo)聯(lián)，有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)I 正極接左上肢 （LA）負(fù)極接右上肢（RA） 導(dǎo)聯(lián)II 正極接左下肢（LL）負(fù)極接右上肢（RA） 導(dǎo)聯(lián)III 正極接左下肢（LL）負(fù)極接左上肢（LA） 2、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： AVR; AVL; AVF.,3、單極導(dǎo)聯(lián)：將探察電極與電流計(jì)正極連接，中心端（0電位）與電流計(jì)負(fù)極連接。 V1 胸骨右緣第四肋間。 V2 胸骨左緣第四肋間。 V3 V2與V4連線中點(diǎn)。 V4 鎖骨中線與第五肋間隙相交處。 V5 腋前線與V4同一水平線交點(diǎn)。 V6 腋中線與V4同一水平線交點(diǎn)。,監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：Goldberger認(rèn)為一個(gè)理想的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)類似常規(guī)心電圖中的某導(dǎo)聯(lián)，并能清楚的顯示P-

3、QRS-T波群，但是任何心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)都不能取代常規(guī)及導(dǎo)聯(lián)心電圖。,模擬雙極心電導(dǎo)聯(lián)（三電極）,四角五電極導(dǎo)聯(lián)：（改良V5、V1導(dǎo)聯(lián)） 白（-） 右鎖骨下 黑（-） 左鎖骨上 棕（+） 胸骨右緣 紅（+） 左鎖骨中線 綠（無關(guān)電極） 右第6、7肋間,CM1：p波清晰有利于鑒別室上性和室性心律失常。 CM5：QRS波形態(tài)變化顯示清楚，有利于鑒別心律失常和觀察。,四、操作程序,1、用物： 治療盤、床旁監(jiān)護(hù)儀（或中心監(jiān)護(hù)儀發(fā)射器及電池，以病人情況而選擇儀器種類）、電極（3個(gè)）登記卡、彎盤。 2、操作程序：,（1）核對床號(hào)、姓名向病人做好解釋以取得合作。 （2）評估病人，選擇導(dǎo)聯(lián)及監(jiān)護(hù)儀類型。 （3）備

4、齊用物，攜至病人床旁。 （4）核對床號(hào)姓名，再次取得病人合作。 （5）協(xié)助病人平臥位（由于病情限制取端坐位或坐位也可） （6）電極與導(dǎo)線連接。 （7）根據(jù)所選導(dǎo)聯(lián)用電極上附帶的小砂輪行相應(yīng)部位皮膚去脂并貼電極。 （8）預(yù)置觀察內(nèi)容：心律、節(jié)律、調(diào)整波幅、報(bào)警預(yù)置、 QRS波音量及其它設(shè)置。 (9) 觀察心電監(jiān)護(hù)圖形1-3分鐘，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。 （10）填好登記卡：床號(hào)、姓名、診斷、開機(jī)時(shí)間。 （11）交待注意事項(xiàng)，整理床單元。 （12）詢問病人需要。,（12）停用心電監(jiān)護(hù),備齊用物（治療盤、彎盤、紗布），攜至病人床旁； 向病人作好說明； 關(guān)掉開關(guān)，撤去導(dǎo)聯(lián)線及電極； 擦凈導(dǎo)電糊； 填好

5、登記卡：停機(jī)時(shí)間； 整理病床單元，詢問病人需要； 清理用物。,3、常見故障排除,（1）導(dǎo)線未連接好。 （2）電源不足。 （3）導(dǎo)電糊干涸,（24h更換電極）。 （4）預(yù)置范圍不恰當(dāng)，應(yīng)根據(jù)病情預(yù)置范圍。,操作速度：,完成時(shí)間限5分鐘以內(nèi)。,正常心電圖,心電監(jiān)護(hù),心電監(jiān)護(hù)的項(xiàng)目,心電是最基本的監(jiān)護(hù)參數(shù)，幾乎所有的監(jiān)護(hù)儀都有心電監(jiān)護(hù)。 心電監(jiān)護(hù)最基本的項(xiàng)目有心率顯示、心率上下限報(bào)警、心電波形的實(shí)時(shí)顯示。 心電監(jiān)護(hù)儀通常還有以下被選功能：心律不齊檢測、S-T段分析、回憶波形顯示、趨勢圖分析、電極脫落報(bào)警、電源故障處理、數(shù)據(jù)儲(chǔ)存和傳送等?？梢杂卸鄠€(gè)通道同時(shí)記錄多個(gè)導(dǎo)聯(lián)。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)分析的專用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

6、。,心率和心律,正常心臟的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)、按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動(dòng)、并按一定的傳導(dǎo)速度和順序下到心房、房室交界區(qū)、房室束、浦氏纖維、最后至心室肌而使之除極。 當(dāng)沖動(dòng)的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可稱為心律失常（arrhythmia）。心律失常可歸納為兩大類： 激動(dòng)起源異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 有時(shí)，自律性異常與傳導(dǎo)異常并存引起心律失常，如并行心律。,心電的激動(dòng)起源異常,竇性心律失常：竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過緩；竇性心律不齊。 異位心律： （1）被動(dòng)性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律 （2）自動(dòng)性：期前收縮、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。,心電

7、的激動(dòng)傳導(dǎo)異常,心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。 房室間附加途徑的傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征。 折返心律：陣發(fā)性心動(dòng)過速。,R波檢測技術(shù),微分法,y1(n) = | x(n) 2x(n 2) + x(n 4)| y2(n) = 1.3y0(n) + 1.1y1(n)。 以1.0為閾值對y2(n) 作檢測，如果有連續(xù)8個(gè)采樣點(diǎn)的值超過閾值，則認(rèn)為是QRS波。 y3是將y2經(jīng)8點(diǎn)滑動(dòng)平均（MA）濾波后的波形,心電信號(hào)x(n)， 設(shè)差分信號(hào)y0和y1： y0(n) = | x(n) x(n 2) |,Pan-Tompkins算法,采樣率200Hz，低通截止頻率為11Hz，

8、有5個(gè)采樣點(diǎn)（或25ms）的延遲。 y(n) = 2y(n 1) y(n 2) + x(n) 2x(n 6) + x(n 12) 高通濾波的截止頻率為5Hz，同時(shí)有80ms的延遲： y(n) = x(n 16) - y(n 1) + x(n) x(n 32) 差分運(yùn)算：y(n) = 2x(n) + x(n 1) x(n -3) 2x(n 4), 平方，以進(jìn)一步拉開兩者的差距，并使波峰向上。 由于這樣的波峰仍可能是雙峰的，需要通過一定寬度的滑動(dòng)窗口積分的辦法消除，算法為： y(n) = x(n (N 1) + x(n (N 2) + + x(n) 選擇大的N有利于曲線的平滑和去除雙峰，但過大的N

9、會(huì)使QRS波和T波融合在一起，對于采樣率為200Hz，可選取N=30。,低通 11Hz,高通 5Hz,差分,80ms 滑動(dòng)平均,峰值檢測,判別準(zhǔn)則,忽略較大波峰前后200ms內(nèi)的所有波峰； 對于檢測到的波峰，對照原始波形是否有雙峰，否則有可能是基線漂移； 如果波峰出現(xiàn)在上一檢測到的QRS波的360ms內(nèi)，檢查峰值是否在檢測到的QRS波峰值得一半以上，否則是T波； 如果波峰大于閾值I1則判定為QRS波，否則是噪聲； 如果在之前的R-R間期均值的1.5倍時(shí)間內(nèi)沒有檢測到大于閾值I1的QRS波，則將大于檢測閾值I2、并且在上一個(gè)QRS波360ms之后的波峰作為QRS波。,判別準(zhǔn)則,對于上述4和5，假

10、定 SPK為最近8個(gè)與QRS波對應(yīng)的峰值得平均值， NPK為最近8個(gè)非QRS波（噪聲、肌電）所對應(yīng)峰值的平均值， 對于每搜尋到的一個(gè)新的峰值PEAK，對參數(shù)作更新： 如果PEAK是QRS，則：SPK = 0.125 PEAK + 0.875 SPK； 如果PEAK是噪聲，則：NPK = 0.125 PEAK + 0.875 NPK； I1 = NPK + TH(SPK - NPK）； I2 = 0.5 I1； 如果是使用I2確定為QRS波，則：SPK = 0.25 PEAK + 0.75 SPK； 其中TH為閾值參數(shù)，可在0.25-0.5選取。,室性早搏,室性早搏簡稱室早(PVC， Prema

11、ture Ventricular Contraction)。其特點(diǎn)是： 提前出現(xiàn)QRS波群及T波，其前無P波。 提前出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形、時(shí)間為0.12s、并有繼發(fā)性T波改變（T波方向與QRS波的主波方向相反）。 室性期前收縮后有一完全性的代償間欺（即期前的QRS波群前后兩個(gè)R-R間隔之和等于兩個(gè)正常的R-R間隔）。,心律失常（Basic）,Asystole (ASY).心臟停搏（大于4秒） Ventricular Fibrillation (VF).室顫 Ventricular Tachycardia (VT).室性心動(dòng)過速（有連續(xù)N個(gè)PVC，5 15個(gè)，且心率大于設(shè)定的VTrate,

12、 100 200bpm) Artifact (ARTF).偽跡,心律失常（Full）,Ventricular Run (RUN).陣發(fā)性心動(dòng)過速（3次或以上PVC，心率為VT ） Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR).加速性室性自主節(jié)律（ 3次或以上PVC，但心率小于VT） Ventricular Couplet (CPT).室性聯(lián)結(jié)（一對PVC在正常QRS波群之前或后） Bigeminy (BGM).二聯(lián)律（PVC出現(xiàn)在每個(gè)正常QRS波群之后） Sinus Tachycardia (TAC).竇性心動(dòng)過速（100） Sinus Bradycard

13、ia (BRDY).竇性心動(dòng)過緩（60） Pause (PAUS).（1.03.5秒),心肌缺血和梗死 Acute Myocardial Ischemia/Infarction AMI,UAP Unstable Angina Pectoris 心絞痛 ACI Acute Cardiac Ischemia 心肌缺血 AMI acute Myocardial Infarction 心肌梗死,當(dāng)某支冠狀動(dòng)脈供血突然中斷時(shí)，心肌會(huì)相繼發(fā)生缺血、損傷、壞死。,心肌缺血的心電表現(xiàn),最常見的變化是缺血型ST段壓低和T波低平或倒置,心肌梗死的心電表現(xiàn),分為三期 超急性期在冠狀動(dòng)脈閉塞10分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌

14、缺血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高。 急性期歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，出現(xiàn)壞死型Q波，至ST段恢復(fù)到等電線，T波倒置。 亞急性期數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為病理性Q波，T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。 恢復(fù)期心電圖僅殘留病理性Q波。如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性Q波。,12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù),ST段的定量,心率變異 （Heart Rate Viability， HRV）,全程N(yùn)N間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN) 全程每5min NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN) 全程每5minNN間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNNindex） 全部相鄰NN之差的均方根(RMSSD) 相鄰NN之差50ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(PNN50) 0.4Hz的所有NN間期的變異（總功率，TP） 在0.0030.04HZ范圍內(nèi)的NN間期的變異（極低頻VLF） 在0.040.15Hz范圍內(nèi)NN間期的變異（低頻，LF） 在0.150.4Hz范圍內(nèi)NN間期的變異（高頻，HF） LF/HF：是LF與HF的比值。,QT離散度(QTD)分析,QT離散度是12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT間期存在的差異(最大QT間期與最小QT間期之差