1、三級護理查房,2014.10.26,護理查房定義,評價護理效果、了解護理工作質量的最基本、最常用、最主要的一種方法,是對護理診斷、措施與效果進行集體評價。,意義,關注護理重點對象,更明確護理目標。 樹立“以病人 中心”的護理工作模式,深入整體護理工作的開展,提高護理質量。 形成三級質量監(jiān)控體系,確保護理安全。 加強護患溝通。 培訓護士,建立層級查房,形成臨床護士教育訓練的長效機制。,護理查房分類,護理行政查房 一級查房（責任護士查房） 護理查房 護理業(yè)務查房 二級查房（組長查房） 三級查房（護士長查房） 臨床護理技能查房 護理教學查房 典型護理案例查房 臨床護理教學查房,.,是以臨床罕見病例、

2、 特殊危重病例、 復雜大手術、 新業(yè)務、新技術、 特殊檢查、護理工作中 經常遇到的問題及 工作中的經驗教訓等 為主要內容進行的護理房,三級護理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期間發(fā)生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內發(fā)生壓瘡的患者 4、應用新業(yè)務、新技術的患者,三級護理查房,.,5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者,三級護理查房,三級查房的組織,分管責任護士:查房至少2次/班 護理組長/高級責任護士:2次/周 護士長:至少1次/

3、周,三級查房的組織,.,*物品準備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及?？铺厥鈾z查用品 電筒、皮尺、文書等 *病人準備： 參照“查房對象” *護士準備 *環(huán)境準備,.,聽：初級責任護士向護士長、 高級責任護士匯報 *患者病情 *闡述主要護理問題 *護理措施及實施效果 *護理難點、疑點及需協(xié)助解決 的護理問題,時間約為15min,三級查房的組織,.,查： *高級責任護士對初級責任護士 匯報的病情進行補充 *對患者進行專科護理查體 *詢問、核實初級責任護士的 護理評估 *檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實 情況 *點評護理病歷書寫質量,三級查房的組織,.,講： *高級責任護士/護士長分析病情 *就病例護理

4、的關鍵問題向初級 責任護士提問 *對護理問題、措施的準確性、 及時性、有效性進行評價 *對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導性意見,三級查房的組織,.,總結： *護士長（或?？谱o士）歸納、總結病例的護理特點 *結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路 *糾正不適當的護理措施 *結合病例講解國內外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風險與質量要求 *向患者及家屬征求意見和建議,三級查房的組織,.,記錄： *記錄人： 查房者護士長（或專科護士）/ 高級責任護士 *內容： 查房時對該病例提出的護理措施 要點，客觀記錄在護理記錄中 *形式： “護士長查房”、“高級責任 護士查房”，

5、并簽名,三級查房的組織,站 位,右 左,查房人,責任護士,車,下級,上級,傳遞護士,實習護生,.,三級查房的組織,患者,.,1、根據當時科室收治病人 的情況和護理技術要求進行 2、掌握危重病人重點查、 突發(fā)病情及時查、疑難問題 預期查、技術操作隨時查的 原則,三級查房的組織,.,短、頻、快（15分鐘） 天天做、班班做、人人參與是最高境界 指導下級護士有效解決患者護理問題 監(jiān)控?？谱o理質量/提升?？谱o理質量 通過查房提高各層級護士專業(yè)能力,三級查房的組織,一級查房 二級查房 三級查房,護理業(yè)務三級查房組織形式,查房人：管床責任護士； 查房對象：分管所有病人 查房頻次：每班； 目的：病情觀察、評估

6、，了解需求、解決問題； 查房的方式與手段：詢問、觀察、體格檢查等,一級護理查房,查房人：組長（高責護士） 參加人員：組長、管床護士 查房時間：每日醫(yī)囑執(zhí)行后帶領管床護士全面查房; 查房重點對象：疑難重癥或護理難點患者（結合上班護士資質針對性選擇） 目的：指導下級護士、解決疑難問題，監(jiān)控?？谱o理質量 查房手段：查看病歷、聽取匯報、床邊評估、指導與實施,二級護理查房,二級查房程序 演示,物品準備,上級 護士,上級 護士,下級 護士,病情匯報:重點突出24小時內的病情 住院病程長患者重點交代疾病轉歸 護理問題與措施:可不用標準護理診斷/已具體落實的措施 提出護理疑難問題 時間5,病情匯報欠簡潔：類似

7、背誦護理常規(guī) 不習慣閱讀病歷 向上級護士提出護理難點與問題的意識與能力不足； 上級護士指導無記錄(筆記本/筆),難點,下級護士：病情與護理實施匯報,下級護士查房能力評估要點,基本掌握分管患者病情： 護理程序應用能力：能初步評估分管患者護理問題，實施護理措施； 初步建立疾病護理思維：了解?？萍膊∽o理知識 例：飲食、體位、常見合并癥與觀察要點、急性突發(fā)性合并癥的應急處理、?？朴盟幾⒁馐马?、功能鍛煉等；,上級護士查、講、做,問診,查體,問診,查體,查：醫(yī)囑、護理措施落實情況 （查看護囑單、治療單執(zhí)行情況）,上級護士查、講、做,上級護士講解、指導,講：補充病史；解答、協(xié)助下級護士解決 病人問題，指導、

8、補充專科護理措施，,難點,(1)?？企w格檢查:重點突出/問診系統(tǒng) 上級護士查體/問診/治療護理措施檢查可在查房前完成; 突出示教特殊體查的技能; (2)指導:重點講解/示教操作/糾正不當護理措施 注意保護性醫(yī)療措施！ （3）提問下級護士（教學、討論）:緊緊圍繞當前病情，就解決當前護理問題進行。,上級護士查房能力評估要點,?？谱o理體查能力：查體、問診重點突出，能有效評估患者護理問題； 質量監(jiān)控能力：能有效監(jiān)控下級護士醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況； 專科護理能力：能就個案病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性措施，并能有效解決患者護理問題，示教、提升專科護理技能； 歸納、總結、循證應用能力：能圍繞案

9、例，總結護理特點、臨床護理思路。,護理三級查房,管床護士 初級責護,上級護士 高級責護,專科護士 護士長,主查人：護士長（?？谱o士）； 參加人員：護長（?？谱o士）、組長、管床護士 查房對象：疑難重癥或護理難點患者 查房頻次：2-3次/周 目的：指導各級護士、解決護理疑難問題 查房程序 一級護士：匯報病情與護理實施現狀； 二級護士：補充病情與護理措施 三級護士：聽取匯報、床邊查體評估、指導病情匯報、護理體查、監(jiān)控醫(yī)囑、護理措施落實可在查房前進行,三級護理業(yè)務查房,護士長,下級 護士,上級 護士,護理文書表達,護理三級查房頻次與記錄要求： 48小時內有上級護士（二級）查房記錄 72小時內有護士長（

10、三級）查房記錄 病歷書寫質量監(jiān)控： 凡病重、病?；颊?，護理記錄24小時內必須有N3、 護長質量審核簽名。 例：XXX（護長）/XXX（初級責護）,病重、病?；颊咦o理業(yè)務查房,護理查房記錄 高級責任護士查房示： 防止假體脫位，實施“防止假體脫位護理單”； 嚴防深靜脈血栓，實施“深靜脈血栓觀察護理單”； 做好病人安全專科護理，實施“跌倒護理單”和“壓瘡風險護理單”。,案例,案例,護理查房記錄 高級責任護士XXX查房示：注意觀察患肢腫脹疼痛情況，敷料滲濕后應及時更換。注意觀察負壓源的負壓力是否在0.02-0.06Kpa范圍內；防止引流管打折影響負壓吸引的效果，觀察透明貼膜有無緊貼皮膚，如果沒有,說明

11、有漏氣的可能性，應及時通知醫(yī)生進行處理。應選用透明的吸引瓶，并經常更換。在更換吸引瓶時，為防止引流管內的液體回流到VSD護創(chuàng)材料內，先鉗夾住引流管，關閉負壓源，然后更換吸引瓶。提醒患者或陪護人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜、維護負壓引流設備?？芍笇Щ颊咴诖采线M行下肢的功能鍛煉，伸曲膝關節(jié)、踝關節(jié)，鼓勵主動進行阻抗運動以防止肌肉的萎縮。由于病人存在著嚴重的低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況非常差，又合并有糖尿病，所以飲食指導很重要，而且要具體到每餐病人所需要補充的蛋白量。每天從30克開始，然后根據病人的食欲，逐步增加蛋白的攝入量。責任護士應每天跟蹤了解病人進食的情況，并指導患者可多進食能促進傷口愈合的

12、食物，如富含維生素C、A的蔬菜和水果，做好病人和家屬的宣教工作。,案例,存在糾紛風險,案例,護理查房記錄 高級責任護士XXX查房示：今天掛“防跌倒”標識牌，并告知病人及家人注意防跌倒等相關事項。,案例,案例,醫(yī)囑與護囑的區(qū)別： 醫(yī)囑體現的是藥物的用法劑量 護囑體現的應是執(zhí)行的具體方法,如何下護囑,高級責任護士與普通護士在評估護理成效上的區(qū)別: 不僅僅是需做什么,而是強調什么人去做,如何去做才能達到最佳療效.,如何下護囑,什么是護理劑量？,評估病人，在實施護理措施過程中，需要什么資質的護士、護士的人數，頻次和次數，實施的最佳時機，才能達到護理的最佳成效。 如：降低并發(fā)癥、減輕癥狀、提高病人滿意度

13、、知識改善、低壓力等,將護理技術操作作出?？铺厣?口腔護理白血病病人、頜面外科術后病人、氣管插管病人的口腔護理，帶有鮮明的?？铺厣?,如何下護囑,惡性腫瘤化療的口腔護理： 護囑： 在患者晨起、睡前、進食前后助患者用鹽開水漱口后再用蘇打水含漱，每次含漱2-3分鐘。,案例,案例,高位不全癱患者膀胱功能訓練 通過骨盆底肌肉運動訓練膀胱功能： 護囑：患者平臥，試作排尿動作，先慢慢收緊肛門，再收緊尿道，使骨盆底肌上提，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收縮不小于3秒，放松時間10秒，每日5-10次。,案例,案例,如何解決跨專業(yè)的疑難問題？,護理會診,Big idea,護理會診,可請相應?？苹蚨鄬？频淖o理會診。

14、 高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”,請會診科室： 1、簡單描述病人的基本情況：主因、診斷、治療。具體描 述與會診科室有關的癥狀體征和輔助檢查情況。 2、提出護理會診目的。 會診意見： 1、簡述病人基本情況。 2、詳述?？撇轶w情況，提出存在護理問題。 3、詳述正確的處理意見。 4、提出處理不妥之處（口頭交待，回避病人及家屬）。,護理會診內容的書寫規(guī)范,患者，李秀英，女性，78歲，主因發(fā)作性胸悶、胸痛15年加重3天入院，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。給予擴冠、抗凝等藥物治療，行冠狀動脈造影術提示冠狀動脈三支病變，前降支根部90%狹窄，回旋支99%長病變

15、，右冠90%狹窄，于前降支根部置入一枚支架。術后給予常規(guī)抗凝治療，于第二天患者突發(fā)語言障礙，煩躁，左側肢體活動不利，為排除腦出血，急行CT檢查，CT提示左側顳葉腦梗死。為求急性期正確的護理，加快病人的康復，請神內二科張紅護士長給予指導。,案例,案例,.今日造口傷口?？谱o士XX查房： 傷口評估：左足踝下方有一1.51.5cm的慢性傷口，顏色：100%黑色，滲液量少，無異味，疼痛明顯，周圍皮膚紅腫。 傷口處理：（1）碘伏消毒，生理鹽水清洗后予外科清創(chuàng)去除黑色痂皮（2）美鹽敷料覆蓋,外用干紗覆蓋繃帶固定（3）避免局部受壓（4）密切觀察肢端血運（5）根據傷口滲液情況更換敷料。,案例,案例,從病人的角度 從護士的角度 管理的角度 從專家(或會診者)的角度 從醫(yī)生的角度 從護理會診發(fā)展方向的角度,護理會診的意義,科室根據存在問題，提出申請。非緊急情況下采用書面申請；緊急情況電話邀請會診。 護理部獲取會診申請后，評估其內容，根據內容決定本次會診的護理人選，通知會診人員進行護理會診，緊急會診其會診人員30 min內到達病房，一般情況24 h內完成會診,護理會診的程序,會診人員到病房后，收集資料、了解病史、核準問題所在，然后分析討論，在會診申請單上提出具體意見。 會診資料保存在申請會診的科室