1、兒童口腔標(biāo)準(zhǔn)流程兒童牙科治療內(nèi)容涉及到口腔衛(wèi)生、保存、修復(fù)、口腔外科和正畸學(xué)等各門臨床學(xué)科。兒童牙科與成人牙科最大的差異就在于兒童會隨著身體、精神、情緒的成長發(fā)生周期性的變化，從而使兒童牙科的臨床范圍更加擴(kuò)大，變得多樣化和復(fù)雜化。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是：制定合理的治療方案是治療成功的關(guān)鍵。它應(yīng)包括：（一）應(yīng)急處理兒童來醫(yī)院主訴常有：1疼痛；2腫脹；3出血；4排膿；5牙齒萌出困難；6牙齒替換障礙；7牙齒及軟組織外傷；8咀嚼障礙；9口腔異味；10咬合異常；11影響美觀；12齲病預(yù)防咨詢等。能否正確把握主訴直接影響到治療方案的制定。當(dāng)主訴中具有劇痛、腫脹等急性炎癥時，或者由于牙齒的外傷引起牙齒折斷、移位、

2、軟組織挫傷時，需要立即進(jìn)行應(yīng)急處理，以便減輕癥狀。對于低年齡兒童，較難確定部位和癥狀，應(yīng)該簡潔明了地向家長詢問，并盡可能向病人本人確認(rèn)，提高診斷的正確性。（二）針對兒童和家長進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教兒童牙科治療不能局限于乳牙和年輕恒牙的治療，要保證健全的恒牙列，實行綜合的口腔健康管理。在對患兒和家長進(jìn)行宣教時，讓他們懂得保護(hù)乳牙的重要性，發(fā)生齲齒的原因，糾正錯誤的飲食習(xí)慣，教以正確刷牙方法，使其去除口腔不良習(xí)慣。宣教工作應(yīng)放在應(yīng)急處理后，其效果會更佳。治療方案中還應(yīng)對存在的問題進(jìn)行針對性宣傳教育工作。（三）各種檢查和診斷各項檢查是進(jìn)行正確診斷的前提。問診時一定要了解患兒出生前后的發(fā)育情況，母親妊娠期曾

3、否患有某種疾病，是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，詢問飲食習(xí)慣時要特別注意問及是否有頻繁的餐間甜食和過飲大量的碳酸飲料等。另外，還要了解患兒的全身健康狀況和有無口腔治療的經(jīng)歷。當(dāng)患兒不能正確地回答問題時要向家長詢問，并可從問診中推斷出患兒及家長對口腔治療的態(tài)度。口腔檢查時要確認(rèn)口腔內(nèi)牙齒的數(shù)目與種類，有無齲齒及齲壞范圍和深淺，除齲齒外有無牙齒的實質(zhì)性缺損，若有牙髓炎癥時應(yīng)判斷其種類，還要檢查牙齒萌出的位置和脫落有無異常等。另外，在進(jìn)行牙、咬合檢查時應(yīng)注意觀察牙列的發(fā)育階段，牙弓的形態(tài)和乳牙列的生理間隙，末端平面，前牙的覆合、覆蓋關(guān)系，第一恒磨牙萌出后的Angle分類。必要時取模和拍攝面部、口內(nèi)照片和各種

4、X線片，從各種牙片、全景片和頭顱正側(cè)位片上了解牙齒的數(shù)目、形態(tài)、牙體修復(fù)的狀態(tài)、牙齒的位置、牙髓腔形狀、乳牙牙根的吸收狀態(tài)、恒牙牙胚的形成狀態(tài)、根尖及根分叉部的病變、牙周膜及牙槽骨的狀況等。在進(jìn)行咬合誘導(dǎo)時，還可根據(jù)手腕片推斷患兒的骨齡。對上述各種檢查進(jìn)行綜合分析后得出正確診斷。其次我們還可根據(jù)各自的條件進(jìn)行齲蝕活動性檢查和咀嚼能力檢查等特殊項目，用來輔助診斷。（四）建立以口腔為單位的治療計劃目前患兒的主訴多是要求治療齲齒，隨著文化、經(jīng)濟(jì)水平的提高，要求矯正牙列和咬合、進(jìn)行口腔健康管理的兒童將日漸增多。所以兒童牙科的重點不能僅僅局限于治療，要建立系統(tǒng)的保健計劃，加強(qiáng)口腔清潔及飲食習(xí)慣的管理，局

5、部應(yīng)用氟化物和進(jìn)行窩溝預(yù)防性封閉的普及。乳牙的形態(tài)和與恒牙的區(qū)別1. 乳牙的總體形態(tài)特點和各乳牙的形態(tài)，乳牙的髓腔形態(tài) . . 形態(tài)特點：白色或青白色，比恒牙白，除乳磨牙外，基本上與繼承恒牙相似，第二乳磨牙形態(tài)相似于恒磨牙，第一乳磨牙相似于恒磨牙與雙尖牙之間，比同名恒牙小、冠的近遠(yuǎn)中徑大長度短、頸部明顯縮窄、牙冠的近頸部有帶狀隆起，以第一乳磨牙頰側(cè)尤為明顯，咬合面小，合面頰舌徑小，易磨耗，切嵴、牙尖、窩溝不如恒牙明顯，窩溝寬徑 100nm ，牙刷易刷及窩溝底部，窩溝深度不等，類型為 P 、 U 、 V 、 I 、 IK 、 C 型 . . 各乳牙的牙體形態(tài) . . 乳恒牙的鑒別：磨耗度、色澤、

6、形態(tài)、大小、排列 . . 髓腔形態(tài)：乳牙的髓腔形態(tài)與牙外形一致，按與牙體的比例而言，乳牙髓腔比恒牙相對較大，表現(xiàn)為髓室大，髓角高，根管粗大，髓腔壁薄以及根管孔大 ，前牙為單根管，很少見到下前牙為二個根管，上頜乳磨牙為 2 3 個根管， 2 個近中根管與 1 個遠(yuǎn)中根管，以遠(yuǎn)中跟管為大，下頜第二乳磨牙偶爾發(fā)現(xiàn)四個根管， 2 個近中， 2 個遠(yuǎn)中根管 . 2. 乳牙的釉、本質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)特點及牙髓組織情況 . 乳牙釉質(zhì)中礦物鹽存在的形式主要是羥磷灰石的結(jié)晶，乳牙釉質(zhì)的化學(xué)反應(yīng)性比恒牙活躍，表現(xiàn)為乳磨牙的釉質(zhì)比恒牙易受脫鈣劑的作用，也易受氧化劑的作用而強(qiáng)化牙質(zhì)，年輕恒牙的化學(xué)性質(zhì)類似乳牙，所以適量的氟

7、可以用于齲病的預(yù)防，尤其對乳牙及年輕恒牙效果明顯 . 3. 各乳牙根開始吸收期、乳牙牙根吸收活動期和穩(wěn)定期 .乳牙的牙根吸收呈間斷性，有活動期及靜止期，而靜止期是臨床上牙髓病治療和根管治療最有效的時期 . 乳牙齲病洞型制備 操作前準(zhǔn)備 1. 病人準(zhǔn)備：詢問病史，調(diào)整椅位，檢查口腔 . 2. 器械準(zhǔn)備：手機(jī)、口腔檢查盤、口鏡、鑷子、探針、挖匙、各種牙鉆 . 制備步驟 1. 類洞型的制備方法和步驟 : . 用裂鉆或圓鉆從有齲點隙處進(jìn)入，去除無基釉質(zhì)，充分暴露齲蝕面 . . 用挖匙去除軟齲，注意挖匙用力方向不要向著髓頂；挖匙不能去除的齲蝕組織，側(cè)壁可用裂鉆去除，底壁較深處可用球鉆低速去齲 . . 制

8、備洞型：用裂鉆將洞壁磨直，操作時注意保持鉆的深度，避免逐漸加深或變淺，用倒錐鉆或裂鉆修平洞底，注意避開髓角，如齲較深，可不強(qiáng)調(diào)底平 . . 頰面或舌面窩溝齲累及合面時，則制成頰(舌)合復(fù)合洞 . . 若鄰壁過薄易折裂，則作類復(fù)合洞修復(fù) . 2. 類復(fù)合洞型制備方法和步驟： . 用裂鉆或小圓鉆進(jìn)入齲洞，去除無基釉，暴露齲蝕面 . . 用挖匙去除軟齲，用裂鉆去除其他齲蝕組織 . . 制備鄰面洞型：用裂鉆與牙體長軸平行，根據(jù)齦壁深度向頰舌方向磨開，將頰舌壁修整，使之和牙表面相交90度為宜；軸髓壁作傾斜狀與牙髓保持一定的距離，齦壁厚度 0.5 1 mm 左右 . . 制備鳩尾：用裂鉆或倒錐鉆從鄰面約

9、1.5 2mm 深度向合面擴(kuò)展，使合面成鳩尾形，鳩尾寬度為頰舌牙尖距離的 1/3 左右，髓壁與軸髓壁形成線角或圓鈍狀，用倒錐鉆稍作倒凹固位，完成類復(fù)合洞型 . . 如齲蝕較近合面時，可制成無臺階形復(fù)面洞，即沒有軸壁，齦壁與鳩尾髓壁在同一平面 . 3. 類復(fù)合洞制備方法和步驟： . 視齲蝕接近唇面或舌面不同，用裂鉆從唇面或舌面進(jìn)入，去除無基釉和齲蝕組織 . . 制備鄰面洞型：用裂鉆輕輕由切端向頸線方向擺動，使軸髓壁外形與牙面一致，切端壁與齦壁沿牙釉柱方向排列，微微向牙面敞開 . . 用倒錐鉆或裂鉆沿舌面或唇面中線擴(kuò)展完成鳩尾形，鳩尾不宜過大過深 . FC 一次活髓切斷術(shù)或戊二醛活髓切斷術(shù) 病例適

10、應(yīng)證選擇 乳牙深齲意外穿髓，牙髓炎早期局限于冠髓者 . 術(shù)前器材準(zhǔn)備 備消毒車針，口腔常用器械盤，充填雕刻器一套，橡皮障、夾或棉卷. 手術(shù)步驟 1. 局部麻醉：浸潤麻醉或阻滯麻醉 . 2. 隔離手術(shù)區(qū)域：可選用橡皮障或棉卷隔濕 . 3. 消毒手術(shù)區(qū)域 . 4. 預(yù)備窩洞：去凈洞壁齲質(zhì) . 5. 沖洗窩洞 . 6. 用消毒車針循洞底用球鉆磨，揭去髓頂 . 7. 沖洗窩洞內(nèi)殘屑 . 8. 用銳利挖匙或中號球鉆鉆去髓室內(nèi)髓組織 . 9. 用消毒棉球輕壓止血 . 10. 髓組織斷面止血后，將蘸有 2 戊二醛或 1 ： 5 甲醛甲酚液的棉球置于髓斷面，使之與髓組織接觸 3 5 分鐘，觀察斷髓面滲血情況，

11、另外應(yīng)避免使用壓力將藥液壓入根管內(nèi) . 11. 取出用含藥棉球，髓斷面覆蓋氧化鋅與甲醛甲酚或戊二醛糊劑，再蓋羧酸粘固粉劑墊底，常規(guī)充填 . 前牙外傷 暫時性樹脂冠修復(fù) 目的要求 1. 掌握復(fù)合樹脂修復(fù)的基本操作 . 2. 掌握未露髓冠折牙的治療基本原則 . 器材 鑷子、口鏡、探針、牙本質(zhì)挖匙、粘固粉充填器、復(fù)合樹脂、酸蝕劑、牙本質(zhì)粘結(jié)劑、 Dycal 、吸引器 . 適應(yīng)證 前牙牙冠折未露髓 操作 1. 隔濕 ( 橡皮障或棉卷隔濕 ). 2. 冠折斷面釉質(zhì)的處理：制成斜面或羽毛狀 . 3. 冠折累及牙本質(zhì)淺或深層者，均應(yīng)用 75 酒精棉球消毒斷面，置蓋髓劑 Dycal 等于近髓處。 4. 酸蝕：

12、酸處理斷面牙釉質(zhì)1分鐘 . 5. 沖洗和干燥：安置好吸唾器后用水槍徹底沖洗斷面，用氣槍吹干，可見斷面牙釉質(zhì)呈白堊色 . 6. 粘結(jié)：涂粘結(jié)劑薄層于斷面處的牙本質(zhì)上，光固化 20 秒 . 7. 樹脂修復(fù)：對于缺損較大的分批修復(fù)固化，光固化時間 20 秒 . 8. 外形修整，調(diào)合、拋光 . 9. 注意點：隔濕一定要嚴(yán)格；酸蝕時不要累及斷面處的牙本質(zhì)，以免進(jìn)一步刺激牙髓；粘結(jié)劑僅限于斷面牙本質(zhì)，避開牙釉質(zhì)；暫時冠因只作為永久性修復(fù)前觀察牙髓或美觀修復(fù)的目的，考慮到強(qiáng)度有限，該牙修復(fù)后不能行正常的咬合功能 . 10. 醫(yī)囑：患牙一個月不能作常規(guī)咬合功能，本治療目的是保護(hù)牙髓，產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)，故在觀察

13、期間如有牙髓炎、牙齦壞死癥狀請即刻就診，若無任何不適癥狀，一般觀察 3 6 個月 . 氫氧化鈣活髓切斷術(shù) 器材 鑷子、口鏡、探針、牙本質(zhì)挖匙、粘固粉充填器、 Ca(OH) 2 糊劑、磷酸鋅粘固粉、氧化鋅丁香油粘固粉等 . 適應(yīng)證 露髓點較大，外傷時間較長，估計炎癥局限于冠髓或根髓的冠 1/3. 操作 1. 局麻 ( 浸潤麻醉，阻滯麻醉 ). 2. 常規(guī)消毒，隔濕 . 3. 前牙正規(guī)開髓 ( 手機(jī)用酒精棉球消毒 ) ，用球鉆低速或挖匙斷髓 . 4. 生理鹽水沖洗 . 5. 斷髓面為鮮紅色，無明顯滲血，放置 Ca(OH) 2 糊劑或維他糊劑，暫封. 6. 隨訪觀察二月，觀察牙本質(zhì)橋是否形成 . 根

14、尖成形術(shù) 器材 鑷子、口鏡、探針、牙本質(zhì)挖匙、粘固粉充填器、 Ca(OH)2 糊劑、暫基 ( 氧化鋅丁香油糊劑 ) 、鋅基 ( 磷酸鋅粘固粉 ). 適應(yīng)證 牙根尚未形成，牙髓因炎癥或壞死無法保留的年輕恒牙 . 根充前根管預(yù)備要求 臨床無主訴癥狀；檢查該牙無叩痛，無明顯松動，牙齦無紅腫；操作時發(fā)現(xiàn)封的 Fc 或VITA 棉捻藥味濃，干燥，無明顯滲出 . 操作 1. 隔濕該牙，消毒牙面 . 2. 去封及棉捻 . 3. 根據(jù)根管長度，充填 Ca(OH) 2 糊劑 . 充填時要求器材不超充，不損傷根尖 ( 尤其為根尖牙乳頭 ). 4. 暫基，鋅封，觀察 3 6 個月 . 5.3 6 個月復(fù)診， X 線

15、示根尖形成，作永久性根充，若尚未形成，繼續(xù)作成形術(shù) . 樹脂夾板固定 器材 鑷子、口鏡、探針、牙本質(zhì)挖匙、粘固粉充填器、酸蝕劑、樹脂、 0.7 0.9mm 的不銹鋼鋼絲、吸引器 . 固定牙數(shù) 兩端健康牙數(shù)患牙數(shù) 2. 固定位置 牙冠頸、中 1/3 交界處，不接觸齦乳頭，不影響運動 . 固定時間 視外傷類型而定 . 操作 1. 固定牙隔濕 . 2. 牙面酸蝕 20 秒，沖洗，干燥 . 3. 牙面上放置薄層樹脂，上面再放置預(yù)制的鋼絲 ( 該鋼絲為 0.7 0.9mm 粗，彎制成與前牙弓一致，長度為兩端不超過所要固定的牙牙弓長度，鋼絲預(yù)先錘打成扁平),光固化 . 4. 上述固定的牙上再添加樹脂，以包

16、埋住鋼絲，樹脂表面用 75 酒精棉球作修整， 形成樹脂表面光滑，鋼絲兩末端也應(yīng)為樹脂包埋，固化 . 5. 樹脂面修整，拋光，以避免術(shù)后引起粘膜創(chuàng)傷性潰瘍 . 拔牙應(yīng)了解兒童心理，以仔細(xì)、輕巧和嫻熟的技能完成手術(shù) . 器械 上下牙鉗、牙挺、血管鉗 . 藥物 表麻：利舒卡氣霧劑 ( 利多卡因 ).表麻劑 . 局麻：利多卡因注射液 ，必蘭. 消毒：碘伏. 操作步驟 麻醉 表麻：用于拔除松動乳牙 . 局麻：相對松動較小或無松動的滯留牙、多生牙、矯正所需拔除的恒牙 . 消毒：減少感染機(jī)會 . 拔牙：拔牙注意核對牙位，取相應(yīng)的拔牙鉗 . 止血：一般使用壓迫創(chuàng)口止血，如遇出血不止，可用藥物止血 . 拔牙注意事項 1. 先向家長說明拔牙原因，同時了解是否有拔牙禁忌癥，配合家長一起消除或減輕患兒的恐懼和緊張心理 . 2. 對于較易拔除的患牙，盡量使用表麻，因為注射進(jìn)針的疼痛就足