1、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經外科重癥監(jiān)護病房 徐躍嶠 2015-11-26,神經外科重癥患者的鎮(zhèn)靜管理,01,神經外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的,03,05,結語,02,目標疾病導向的鎮(zhèn)靜治療,04,并發(fā)癥的防控,C,ONTENTS,鎮(zhèn)靜方案的制定,01,03,05,結語,02,疾病治療導向的鎮(zhèn)靜,04,并發(fā)癥的防控,C,ONTENTS,神經外科重癥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的,鎮(zhèn)靜方案的制定,譫 妄,定義：譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài) 臨床特征：短時間內出現意識障礙和認知功能改變，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵 ICU 中相對不嚴重的患者或者不接受機械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率大致為20%

2、50%; 而進行機械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率高達60% 80%。,躁動,而這些是我們還在懷疑或猶豫的,TBI Traumatic Brain Injury,鎮(zhèn)靜劑影響意識狀態(tài)的評估。,呼吸、循環(huán)抑制。,神經重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的： 腦保護,避免躁動加重顱內高壓 降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內壓 抗脂質過氧化作用 通過-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導路徑 抑制鈣超載 抑制腦缺血再灌注后神經元凋亡,7,腦脊液,腦血流,腦溫,顱內壓,腦代謝,腦的內穩(wěn)態(tài)要素,腦損傷患者的臨床救治腦保護,腦保護的核心：維持腦氧供需平衡 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療 減輕惡性刺激導致腦氧耗的增高 當提高氧供的空間不足時，進

3、一步降低腦氧耗,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的,舒適（患者降低抗應激反應;減少阿片類藥物用量;,2.神經外科重癥監(jiān)護(美)希迪奇. 2011,謹慎使用2,TBI患者鎮(zhèn)痛,艾貝寧具有鎮(zhèn)痛作用，且與阿片類藥物有協同鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量(降低嗎啡60%)1,顱內壓監(jiān)護指導下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,以下情形避免進行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時 接受神經肌肉阻滯劑的患者 過去24小時內發(fā)生心肌缺血 顱內高壓患者,個性化藥物選擇,有無機械通氣 無：夜晚睡眠，短時按需鎮(zhèn)靜 有 鎮(zhèn)靜時間長短 器官功能：肝、腎、腦、心血管 年齡差異 肥胖程度,49,a 鎮(zhèn)靜時長,預計鎮(zhèn)

4、靜時長： 72hr：丙泊酚、咪唑安定 長時鎮(zhèn)靜： 初始階段（快速鎮(zhèn)靜）：咪唑安定、丙泊酚 維持階段：咪唑安定、丙泊酚 撤離階段：丙泊酚、右美托咪定 當已使用藥物出現耐受時，更換,50,b血流動力學,血流動力學 穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、地佐辛 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不穩(wěn)定者： 鎮(zhèn)痛：芬太尼 鎮(zhèn)靜：咪唑安定,51,C 器官功能,腎功能不全者 鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚 肝功能不全代謝障礙（減量） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚 神經系統功能不全（有意識評價必要時） 鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼 鎮(zhèn)靜：丙泊酚、右美托咪定,52,藥物聯用,合理方案的實施,快速控制期：初始維持量

5、+負荷量 初始維持量（根據疼痛和躁動程度） 快速控制：負荷量（快速靜脈推注） 可多次給予負荷量，直至目標評分 根據負荷量的多少調整初始維持量 維持期：維持量 以調整后的維持量維持 通過評估對維持量再進行調整,54,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,理想的鎮(zhèn)靜藥,無呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒 抗焦慮 血液動力學平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短 無藥物之間的相互作用 反復使用無藥物的蓄積 給藥方便 價格便宜,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,39 neurosurgical patients,6 patients,23 patients,右美托咪定在TBI患者中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相對安全、

6、有效。,應用過程中，患者平均CPP增高，而平均ICP減低。,達到目標鎮(zhèn)靜水平時，右美托咪定所需劑量相對較高，最高可達2.5 mg/kgh。,相關研究少 觀察性研究為主 病例有限 非嚴謹設計,右美托咪定可以應用于TBI患者中嗎？,01,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的指證,03,05,結語,02,疾病治療導向的鎮(zhèn)靜,04,并發(fā)癥的防控,C,ONTENTS,鎮(zhèn)靜方案的制定,過度鎮(zhèn)靜肺不張和肺部感染,BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm,BIPAP 無SB,BIPAP +SB,鎮(zhèn) 靜 和 鎮(zhèn) 痛 的 危 險 .,過度鎮(zhèn)靜 昏迷 呼吸抑制 麻痹性腸梗阻 低血壓 心動過緩 免疫抑制 腎功能不全 深靜脈血栓形成,鎮(zhèn)靜不足 疼痛 憂慮 與呼吸機同步失敗 高血壓 心動過速 低氧血癥 高碳酸血癥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛質量控制,在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應對病人進行嚴密監(jiān)測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比。,知己知彼,了解各種藥物的副作用，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中可能出現的并發(fā)癥 熟練掌握本病房常用藥物相關并發(fā)癥的處理：呼吸、循環(huán)、消化、免疫、神經肌肉、代謝、腎功能、凝血,01,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)