1、心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 姜建東 2015，11. 20,一 心源性腦卒中的現(xiàn)狀,（一） 心源性腦卒中的發(fā)生率,（一） 心源性腦卒中的發(fā)生率,1.臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%； 2.目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中。 所以，心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。,（二）房顫（AF）的患病率高,據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下: 歐洲: 600萬(wàn) 2 美國(guó): 510萬(wàn) 3 40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC

2、/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257354 110:1042-653,5,中國(guó)房顫調(diào)查現(xiàn)狀,我國(guó)一項(xiàng)涵蓋13省份14個(gè)民族的調(diào)查 （29079例，30-85歲） AF患病率：0.77% 患病人數(shù)800萬(wàn) 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013） -JACC,2008，52，(10):865-8,1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-

3、1764.,（三）房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān),患者百分比 (%),臨床殘疾1,60,40,0,50,30,20,10,嚴(yán)重的四肢無(wú)力,臥床不起,P0.005,P0.0005,致命性卒中 (%),卒中后30天死亡率2,30,20,0,25,15,10,房顫相關(guān)性卒中 (N=103),非房顫相關(guān)性卒中 (N=398),P62歲：2分） 2.基礎(chǔ)NIHSS（8：1分） 3.左房擴(kuò)大（超過(guò)35mm：2分） 4.血管原因（找不到血管狹窄：3分） 總分為8分。如果患者得分超過(guò)5分，90%的可能是心臟來(lái)源而不是血管來(lái)源；如果低于5分，那么90%的可能是來(lái)自血管來(lái)源。,二 心源性腦卒中的臨床特點(diǎn),

4、二 心源性腦卒中的臨床特點(diǎn),（三）LADS評(píng)分,二 心源性腦卒中的臨床特點(diǎn),LADS評(píng)分，兩種評(píng)分內(nèi)容實(shí)際上差不太多，主要依據(jù)是左心房?jī)?nèi)徑、年齡、診斷和既往吸煙年限，總分越高心源性卒中的可能性越大。 用上述評(píng)分鑒別心源性卒中時(shí)，神經(jīng)科臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者心臟做全面的評(píng)估，包括心臟節(jié)律評(píng)估（心電圖等）和心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估（經(jīng)胸/食道超聲心動(dòng)圖等）。,三 心源性腦卒中的病因,（一）房顫：第一位！ （二）其它心臟疾病： 二尖瓣狹窄 人工瓣膜置換術(shù)后 過(guò)去的4周內(nèi)心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤,三 心源性卒中的病因,病竇綜合征 擴(kuò)張性心肌病 射血分?jǐn)?shù)35% 心內(nèi)膜炎 心腔內(nèi)腫物,三 心源性腦卒中的病因,(三)其

5、它心臟疾病 卵圓孔未閉： 肺血管畸形 ：,四 心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,(一)房顫相關(guān)的腦卒中的危險(xiǎn)因素,四 心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（二）房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素的分類(lèi) 高危因素： 卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狹窄、人工瓣膜 中危因素： 年齡75歲、高血壓、心衰、LVEF30、 糖尿病 低危因素： 女性、65-74歲、冠心病、甲亢,四 心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,（三）房顫的危險(xiǎn)分層-CHADS2,四 心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,四 心源性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,(四)房顫的危險(xiǎn)分層評(píng)分?jǐn)U展,五 心源性腦卒中的預(yù)防和治療,華法林好于安慰劑,AFASAKI SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT

6、All trials N=6,相對(duì)危險(xiǎn)度下降 【95% C1】,華法林差于安慰劑,對(duì)照組的患者允許使用安慰劑,華法林使卒中的相對(duì)危險(xiǎn) 下降62%,62%(48-72%),2010ECS房顫指南-抗栓治療的建議,.主要危險(xiǎn)因素：既往腦卒中，TIA或系統(tǒng)性栓塞史；年齡75歲 .臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：心衰或中重度LV收縮功能障礙（如LVEF40%）: 高血壓；糖尿??；女性；年齡65-74歲；患有血管疾病,2012ECS房顫指南-新型口服抗凝藥物,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查 -ESC guideline 2010,2014AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防,對(duì)于

7、無(wú)其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建 議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在房顫。 對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）與達(dá)比加群（RE-LY試驗(yàn)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。 非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班（ROCKET-AF研究）預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的。 伴有陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動(dòng)華法林治療后應(yīng)將其INR控制在2.0-3.0,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,2014年柳葉刀雜志發(fā)表的一篇非常引人關(guān)注的文章。 題目為原因不明的栓塞性卒中（ESUS）特殊的隱匿性卒中 Lance

8、t Neurol 2014 Apr;13(4):429-38。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,隱匿性卒中國(guó)際工作組提出了原因不明的栓塞性卒中這一新概念；工作組認(rèn)為，ESUS患者栓塞有可能來(lái)自心臟，有可能需要抗栓治療或新型抗凝劑（NOAC）。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,缺血性卒中是一個(gè)多病因綜合征，盡管我們應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢查，還有25%原因不明，稱(chēng)為原因不明性卒中隱源性卒中隱匿性卒中。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,標(biāo)準(zhǔn)卒中診斷流程： （1）合適的腦影像（MRI或重復(fù)CT）； （2）腦血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；

9、（3）12導(dǎo)心電圖和遠(yuǎn)程心電圖； （4）使用發(fā)泡劑的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖； （5）實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。 在這五種情況都不能發(fā)現(xiàn)異常的情況下可以診斷為原因不明的卒中或隱匿性卒中。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,如果臨床常規(guī)檢查找不到原因，就需要做以下檢查： （1）經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查：心源性、主動(dòng)脈源性； （2）TCD（發(fā)泡試驗(yàn)）：PFO、肺血管畸形； （3）主動(dòng)脈影像：主動(dòng)脈源性； （4）長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)：陣發(fā)性房顫； （5）分子檢查：凝血因子、單基因病、免疫異常。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,隱匿性卒中的可能病因： 1.無(wú)癥狀的房顫或快速心律失常 2.心臟卵圓孔未

10、閉 3.主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化 4.腫瘤相關(guān)性卒中 5.基因或免疫疾病 6.其它不明原因,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，在過(guò)去幾個(gè)月發(fā)生栓塞性隱匿性卒中患者，一半人使用指南中推薦的阿司匹林（100mg），一半人使用達(dá)比加群，用量一般為150mg或110mg bid，每組3000例患者。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,第二個(gè)公司是拜耳公司。加拿大人群健康研究院（RHRI）的Robert Hart博士也將啟動(dòng)一個(gè)以拜耳公司利伐沙班為主的研究，以證實(shí)利伐沙班能不能用于治療原因不明的栓塞性卒中患者，這一研究也在2014年剛剛啟動(dòng)。按照Robert Hart博士的設(shè)計(jì)，今年4月份簽署書(shū)面同意，利伐沙班用于這個(gè)研究的方案預(yù)計(jì)在8月份達(dá)成。我國(guó)參加了該項(xiàng)研究。,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,六 、新概念：原因不明的栓塞性卒中,這2項(xiàng)研究在全球啟動(dòng)之后，就意味著我們神經(jīng)科的卒中病因診斷將會(huì)增加一個(gè)新詞原因不明的栓塞性卒中（ESUS）；同時(shí)意味著除了房顫所致的卒中之外，