1、 消化性潰瘍【概述】消化性潰瘍(peptic ulcer)系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸襻，以及梅克爾(Meckel )憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗炎藥等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、細(xì)胞更新及前列腺素等)所致。【臨床表現(xiàn)】1.消化性潰瘍的典型癥狀(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。(2)疼痛性質(zhì)及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指

2、腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進(jìn)食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。(4)誘因：飲食不當(dāng)或精神緊張等。2.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。3.體征(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期多

3、復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉。【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征：消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期：活動期(A1 A2)、愈合期(H1 H2)、瘢痕期CS1 S2)。對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)

4、取活體組織作病理檢查。4. X線鋇餐檢查：氣鋇雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇黏膜作快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查或者作Hp培養(yǎng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般治療(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥物。(2)注意飲食衛(wèi)生。2藥物治療(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、山莨若堿等藥物。(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯

5、劑及質(zhì)子泵抑制劑。(DH2受體阻滯劑：西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)奧美拉唑20mg每日一次；蘭索拉唑30mg每日一次；潘托拉唑40mg每日一次。通常十二指腸潰瘍治療2-4周，胃潰瘍治療4-6周。(3)胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁1. 0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。膠體次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小時及睡前。(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，常用藥物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四環(huán)素及呋喃唑酮等；膠體秘劑既是胃鉆膜保護(hù)藥，也是有效的殺滅Hp藥物PPIs和H2 RAs雖

6、然是抑制胃酸分泌的藥物，但與抗生素合用能提高Hp根除率。關(guān)于具體用法及治療方案詳見“幽門螺桿菌感染”一章。(5)關(guān)于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當(dāng)維持治療，一般用H2 RAs ,按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情而定。幽門螺桿菌感染【概述】幽門螺桿菌(Hp)是從胃黏膜中分離出來的一種彎曲樣桿菌，現(xiàn)已確認(rèn)與慢性胃炎、消化性潰瘍病、低度惡性的胃鉆膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相關(guān)。Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要原因，根除Hp可以防止?jié)儚?fù)發(fā)，世界衛(wèi)生組織已將Hp定為胃癌的類致癌因子?！驹\斷要點】Hp感染無特異的臨床癥狀和體征

7、，診斷主要依靠以下檢查。1.侵人性(胃鏡檢查、活檢)檢測方法快速尿素酶試驗、：利用Hp分泌尿素酶的生物 特性，此為尿素酶依賴試驗。Hp培養(yǎng)(微需氧條件下培養(yǎng))。組織學(xué)檢查：通常用Warthin-Starry銀染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。分子生物學(xué)檢查：包括PCR和原位雜交。2.非侵人性(非胃鏡檢查)檢2非侵入性測方法血清學(xué)檢查：測定血清中Hp抗體( IgG和IgA抗體)。 13 C(或4C)一尿素呼氣試驗(尿素酶依賴試驗)。15 N一尿氨排泄試驗(尿素酶依賴試驗)。糞便Hp抗原檢測。【治療方案及原則】治療中的兩個中心問題是：治療適應(yīng)證(誰應(yīng)該治療)；治療方案(如何治療)。另一

8、個重要問題是如何避免或減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。1.治療適應(yīng)證：1999年中華消化病學(xué)會幽門螺桿菌學(xué)組關(guān)于Hp共識意見的若干問題決議中規(guī)定如下適應(yīng)證：(1)消化性潰瘍：無論胃或十二指腸潰瘍，活動或陳舊；(2)低度惡性的胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤；(3)早期胃癌術(shù)后；(4)胃炎伴有明顯異常(指伴胃黏膜糜爛，中重度萎縮，中重度腸化，中重2度異型增生)；(5)計劃長期使用或在使用NSAIDs；(6)有胃癌家族史。2.治療方案(1)以秘劑為基礎(chǔ)的方案膠體次枸椽酸秘每日480mg,四環(huán)素(或阿莫西林)每日1 000-2000mg,甲硝唑每日800mg或替硝唑每日1000mg,以上3藥分2次或4次

9、服用，療程14d。膠體次枸椽酸秘每日480mg,克拉霉素每日500mg,甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg,以上三藥分2次服用，療程7d.(2)以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的方案奧美拉唑每日40mg或蘭索拉唑每日60mg,阿莫西林每日2000mg,甲硝唑每日800mg或替硝唑每日l 000mg,以上3藥分2次服用，療程7天。奧美拉唑每日40mg或蘭索拉唑每日60mg,克拉霉素每日500mg,阿莫西林每日2000mg或甲硝唑每日800mg或呋喃唑酮每日200mg,以上三藥分2次服用，療程7d。(3)四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑含秘制劑的三聯(lián)療法。此為一線治療失敗后的補(bǔ)救治療方案，療程為7d，抗生素劑

10、量同上。3.治療中的注意事項(1)判斷Hp是否根除必須在停藥4周以后進(jìn)行。(2)治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，治療方案要正規(guī)，以避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。(3)幽門螺桿菌菌株對甲硝唑(或替硝唑)和克拉霉素治療前原發(fā)性或治療后獲得性耐藥時，影響幽門螺桿菌的根除率。故治療失敗時，原則上不宜重復(fù)原方案。(4)治療后Hp在胃內(nèi)的分布可發(fā)生改變(從胃竇到胃體、胃底移位)，復(fù)查時應(yīng)同時對胃竇、胃體黏膜作Hp檢測，或應(yīng)用14 C或13C尿素呼氣試驗。胃癌胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，但在不同地區(qū)其發(fā)病率不一。胃癌的病因尚未完全闡明。研究資料表明，胃癌的發(fā)生是環(huán)境因素和機(jī)體內(nèi)在因素相互作用的結(jié)果。近年來的研究顯示，

11、幽門螺桿菌感染與胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系。胃癌按其浸潤胃壁的深度可分為早期和中晚期胃癌。前者癌組織限于黏膜、黏膜下層，而不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；后者深達(dá)肌層和肌層以下?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)(1)早期常無特異性癥狀，甚至毫無癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)上腹痛或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便等。責(zé)門癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起幽門梗阻。(2)病程晚期可在上腹部扣及腫塊。出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可扣及左鎖骨上淋巴結(jié)、直腸前窩腫物及肝腫大，有時可出現(xiàn)腹水征。2.檢查(1)胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直視下取活組織進(jìn)行病理檢查。對病變僅局限于黏膜或黏膜下層的早期胃癌，有時診斷比較困

12、難，需仔細(xì)觀察識別，并作多點活檢。(2) X線鋇餐檢查：中晚期胃癌腫塊型表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的不規(guī)則充盈缺損；潰瘍型表現(xiàn)為位于胃輪廓內(nèi)的完影，邊緣不整齊，有時呈半月型，周圍黏膜皺璧有中斷現(xiàn)象；浸潤型表現(xiàn)為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄，黏膜皺璧消失，如整個胃受累則呈“革狀胃”。早期胃癌病變多淺小，需注意識別。(3)其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行B超和(或)CT檢查?！局委煛?.外科手術(shù)：手術(shù)仍是目前治療胃癌的主要方法。如患者全身情況許可，又無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，應(yīng)爭取手術(shù)切除。手術(shù)可分為根除性切除手術(shù)和姑息性手術(shù)兩大類。2.化學(xué)治療：化學(xué)治療是胃癌綜合性治療的重要組成部分，主要作為手術(shù)的輔助治

13、療及晚期、復(fù)發(fā)患者的姑息治療。目前多采用聯(lián)合化療。(1)術(shù)后化學(xué)治療的一般原則工期胃癌作根治性胃切除后，一般不再給予化學(xué)治療。其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除術(shù)后，一般應(yīng)給予聯(lián)合化療。化學(xué)治療一般在術(shù)后2-4周開始，視患者分般情況及飲食恢復(fù)情況而定。用藥劑量以不引起明顯不良反應(yīng)為原則。(2)常用化療藥物：氟尿嘧啶、吠喃氟尿嘧啶、優(yōu)福定、絲裂霉素C,阿霉素、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脈)、順鉑、阿糖胞昔、依托泊苷等。(3)聯(lián)合化學(xué)治療：聯(lián)合化療方案種類繁多，一般以氟尿嘧啶和絲裂霉素C為基本藥，常用的方案如下：1)MF方案絲裂霉素C8一l 0mg，靜注，第1日；氟尿嘧啶500一750mg，靜滴，第1一5

14、日。每4周重復(fù)一療程。 FAM方案氟尿嘧啶500750mg，靜滴，每周1次；絲裂霉素C8一l 0mg，靜注，第1日。每6-8周重復(fù)一療程。FAMeC方案FAM方案中的絲裂霉素C改為司莫司汀150mg,頓服，每8周為一個療程。.EAP方案順 依托泊昔120mg/m2，靜滴，第4、5、6日；阿霉素20mg/ m2，靜滴，第1、7日；順鉑40mg/ m2，靜滴，第2、8日。每4周重復(fù)一療程。術(shù)后化療期限一般要求6個月至1年。(4)其他途徑化學(xué)治療：除全身化學(xué)治療外，尚可進(jìn)行腹腔內(nèi)化學(xué)治療、內(nèi)鏡下腫瘤局部注射化學(xué)治療和動脈插管化學(xué)治療。3.其他治療：放射治療和免疫治療可作為胃癌的綜合治療措施。急性胰腺

15、炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。約有10%-20的患者進(jìn)展為重癥胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡率很高。【臨床表現(xiàn)】1急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐及飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。一般3-5天癥狀可以緩解。2.重癥胰腺炎：

16、如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生。患者隨病情加重，可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可以出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為“胰性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、譫妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。(2)呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致呼吸變淺、膈肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液又稱“胰性胸水”，兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多。嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。(3)循環(huán)系統(tǒng)：重

17、癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成碎死。(4)腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。(5)其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱隔、心包等處。【診斷要點】1.癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與酗酒或飽餐有關(guān)。2.體征；腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張

18、。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。胰周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可扣及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍(lán)棕色斑“Grey-Turner征”及臍周藍(lán)色斑Cullen征”，僅見于病情嚴(yán)重患者，發(fā)生率極低。3.輔助檢查(1)實驗室檢查血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用逐漸普及。白細(xì)胞計數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)后不良。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。5淀粉酶：作

19、為急性胰腺炎輔助檢查項目。 影像學(xué)檢查X線：胸片檢查可有隔肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質(zhì)病變。腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。腹部CT：CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定、并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷均有意義。【治療方案及原則】1.內(nèi)科治療(1)禁食、胃腸減壓。(2)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。(3)鎮(zhèn)痛：常用654-2和度冷丁肌注，一般不用嗎啡，因有可能使Oddi括約肌壓力增高。(4)抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化。(5)抑制胰腺分泌的藥物：包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯

20、劑及生長抑素類似物等。(6)胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝醋、抑膚酶。(7)中藥：大黃對急性胰腺炎有效。2.外科治療(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需手術(shù)治療。 慢性胰腺炎診斷要點2.體征：上腹壓痛、體重下降。3基本實驗室檢查：(1)糞蘇丹染色：陽性者為脂肪滴。顯微鏡下糞中脂肪滴)100個高倍視野或肌肉纖維10個低倍視野。(2)糞便彈力蛋白酶：正常值200ug/g,慢性胰腺炎200ug/g o(3)血與尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性發(fā)作時血、尿淀粉酶明顯升高。單一的

21、尿淀粉酶升高僅作為輔助指標(biāo)。(4)空腹血糖升高或糖耐量異常。(5)血清膽囊收縮素明顯升高，血漿胰多膚明顯下降。4.胰腺外分泌功能檢查(1)直接測定法：胰泌素一促胰酶素試驗：本試驗是診斷胰腺外分泌功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為74一90，特異性為80一90。靜脈注射胰泌素(1u/kg)和促胰酶素(lu/kg)，60min內(nèi)胰液分泌量151m1,碳酸氫鹽濃度70mmo1/L,碳酸氫鹽排出量 11. 3mmo1; 30min內(nèi)淀粉酶排出量60為正常50提示功能不全；或口服BT-PABA1000mg后2h血PABA濃度6g/d(每天進(jìn)食含100g脂肪的食物)、糞氮排出量2g/d(每天進(jìn)食含70g蛋白質(zhì)的食

22、物)、糞糜蛋白酶5.61U/g糞便或糞彈性蛋白酶6. 0，故具有抗酸作用的胰酶療效最佳；聯(lián)合H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑可提高療效。合并糖尿病者可予以胰島素治療，一般只需要較少劑量的胰島素，應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。2.外科治療：以內(nèi)科治療為主，外科手術(shù)應(yīng)慎重。外科手術(shù)的主要適應(yīng)證為內(nèi)科治療無效的頑固性疼痛和治療并發(fā)癥(梗阻性黃疽、十二指腸狹窄、胰腺假性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等)。合并膽道疾病時清除膽道病灶，合并胰腺癌或與其鑒別困難時可作手術(shù)治療。手術(shù)方式可采用胰切除術(shù)、胰管減壓及引流術(shù)、迷走神經(jīng)或腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。 肝硬化【診斷要點】1.依據(jù)是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰

23、竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，按2000年中華醫(yī)學(xué)會制定的全國防治方案，其診斷要點為：(1)代償性肝硬化：指早期肝硬化，一般屬Child-Pugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍35g/L,膽紅素35mol/L,凝血酶原活動度多大于60。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT, y一谷氨酰轉(zhuǎn)膚酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。(2)失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B, C級。有明顯肝功能異常

24、及失代償征象，如血清白蛋白 3 5 g/L, A/G35mol/L, ALT和AST升高，凝血酶原活動度132. 6Umo1/L(l. 5mg/dl)或24h清除率40ml/min，(3)無休克、無持續(xù)細(xì)菌感染，無近期或正在使用腎毒性藥物，無胃腸道或腎性體液丟失，如反復(fù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、強(qiáng)烈利尿、大量放腹水后沒有擴(kuò)容；(4)停用利尿劑并以1. 5L等滲鹽水?dāng)U容后，腎功能無持續(xù)改善(改善指標(biāo)為：血肌酐40m1/min)；(5)尿蛋白500mg/d,超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)尿道梗阻或腎實質(zhì)病變。2.附加標(biāo)準(zhǔn)：不是確診必備的標(biāo)準(zhǔn)，而是支持診斷的條件。(1)尿量500m1/d；(2)尿鈉l0mmol/L；(3)

25、尿滲透壓血漿滲透壓；(4)尿紅細(xì)胞2cm,伴或不伴血管侵犯T4多個，超出一葉；或侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；或穿破內(nèi)臟腹膜Nl有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.組織病理學(xué)分級(G)GX無法分級G1分化好G2中度分化G3分化差G4未分化5化驗檢查和影像學(xué)檢查(1)化驗檢查1)甲胎蛋白(AFP)：甲胎蛋白對肝細(xì)胞癌的診斷具有重要價值。凡AFP500ug/L持續(xù)四周或AFP200ug/L持續(xù)八周而無肝病活動證據(jù)，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應(yīng)高度懷疑肝癌，進(jìn)一步通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和病理診斷加以確診。AFP檢測在判斷手術(shù)切除徹底性時具有重要參考價值。若手術(shù)切除徹底，AFP應(yīng)在術(shù)后一個月內(nèi)恢復(fù)正常。在術(shù)

26、后隨診中，若AFP降至正常后又上升，則提示有肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但需排除肝病活動和肝臟再生。2)異常凝血酶原(DCP)：約70的肝癌病人DCP300ug/L3) -L-巖藻糖昔酶(FUCA)：肝癌病人的陽性率達(dá)70%-80。4) 一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶：肝癌的陽性率為25-55。(2)影像學(xué)檢查1)超聲顯像(US)：是最常用的肝癌診斷方法。肝癌的聲象有四種：等回聲、高回聲、低回聲和混合型。1-2cm者檢出率為50-90，2-3cm者檢出率為80%-90，3-5cm者檢出率為85-100。2)計算機(jī)體層攝影(CT)：在我國已成為肝癌定位、定性診斷的常規(guī)檢查方法。肝細(xì)胞癌的CT特征為：多血管型腫瘤，增強(qiáng)

27、后的動脈相呈高密度區(qū)；而門脈相時則呈低或等密度區(qū)；門靜脈和肝靜脈癌栓在增強(qiáng)后的門靜脈相時表現(xiàn)為充分增強(qiáng)的血管內(nèi)有低密度區(qū)。3)磁共振成像(MRI)：肝細(xì)胞癌在MRI的表現(xiàn)為：在T1加權(quán)圖呈低信號強(qiáng)度；腫瘤壞死、出血，呈高、低混合信號；纖維組織多的病灶呈明顯低信號；分化好的和小肝癌呈等信號強(qiáng)度。4)選擇性肝血管造影(HA)：其肝癌特征為：腫瘤血管；腫瘤染色；肝內(nèi)動脈移位、扭曲、拉直或擴(kuò)張；腫瘤包繞動脈；動靜脈屢；肝內(nèi)血管癌栓。5)放射性核素顯像：用毗哆醛5甲基色氨酸肝膽顯像劑作延遲掃描，約60的肝癌，尤其分化好的肝癌可能獲得陽性顯像。肝血池掃描有助于肝血管瘤與肝癌的鑒別。正電子發(fā)射體層攝影對肝癌

28、的診斷，尤其對是否有肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移有幫助，但價格高昂，不便推廣。6)腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢：需嚴(yán)格選擇應(yīng)用。肝穿刺屬侵人性檢查，有導(dǎo)致癌結(jié)節(jié)破裂出血，針道種植等潛在危險。【治療方案及原則】1.外科切除 外科手術(shù)切除一直被認(rèn)為是肝癌治療的首選方法。一個直徑小于5厘米的肝癌通常認(rèn)為更適宜于根治術(shù)。直徑大于10厘米的孤立腫瘤亦可行手術(shù)切除。除了腫瘤因素以外，肝功能亦是確定是否行肝切除的重要指標(biāo)。2.肝臟移植 直徑小于5 cm的孤立性肝癌或3個以下直徑小于3 cm的肝癌，或伴有屬Childs C級的肝硬化病人不適合作肝切除者，可考慮肝移植。3.經(jīng)動脈化療栓塞(TACE)經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)是不能切除肝癌可選擇的方法和肝癌切除術(shù)后的輔助治療，常用化療藥物(阿霉素、順鉑和絲裂霉素)、碘油和明膠海綿微粒一起通過腫瘤的營養(yǎng)動脈注