1、妊娠特有疾病,妊娠特有疾病,2010.9.22,妊娠特有疾病,學(xué)習(xí)內(nèi)容,妊娠期高血壓疾病 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠劇吐,妊娠特有疾病,妊娠期高血壓疾病 病名的變更-1,國(guó)內(nèi)外-舊名(70-2003) 70年代末慣稱(chēng)妊娠中毒癥 Toxemia of Pregnancy 妊娠誘發(fā)高血壓 Pregnancy induced Hypertension, PIH 妊娠高血壓病變 Hypertensive states or disorders in pregnancy 先兆子癇-子癇綜合征 preeclampsia-eclampsia syndrome,妊娠特有疾病,妊娠期高血壓疾病 病名的變更-2,

2、國(guó)內(nèi)外-舊名(70-2003) 水腫、蛋白尿、高血壓綜合征EPH-gestosis 妊娠高血壓綜合征 (1983年-中國(guó)) Pregnancy induced hypertension syndrome PIH 免疫妊娠性疾病 immunogestosis,妊娠特有疾病,妊娠期高血壓疾病 病名的變更-3,2003，NHBPEP 妊娠期高血壓疾病 Hypertensive disorder in Pregnancy, PHD,妊娠特有疾病,定 義（Definition）,發(fā)生時(shí)間 多數(shù)妊娠20周后 特 征 高血壓、蛋白尿、水腫 合并損害 MODS,妊娠特有疾病,病理生理變化,全身小動(dòng)脈痙攣 外周

3、阻力 BP 水腫 蛋白尿 血小板、纖維素 胎盤(pán)梗死 腦，心，肺 沉積于內(nèi)皮 出血 腎，肝缺血 凝血系統(tǒng) DIC 胎盤(pán)早剝 MODS 胎兒窘迫,內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性,妊娠特有疾病,腦神經(jīng)系統(tǒng),腦血管痙攣，通透性 腦水腫 充血 缺血 出血 血栓形成 頭昏、眼花、視力惡心、腦疝,妊娠特有疾病,腎泌尿系統(tǒng),腎血管痙攣 腎血流量腎小球?yàn)V過(guò)率 腎皮質(zhì)壞死、腎衰 蛋白尿的多少反應(yīng)PHD的嚴(yán)重程度,腎小球擴(kuò)張、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì),妊娠特有疾病,子癇腎,妊娠特有疾病,肝臟消化系統(tǒng),ALT、AST 血管痙攣 TBIL、D-BIL 肝臟缺血、水腫 門(mén)V周?chē)鷫乃?肝包膜下血腫 肝破裂

4、,妊娠特有疾病,心血管循環(huán)系統(tǒng),外周阻力 心臟后負(fù)荷 心輸出量 內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性 細(xì)胞間質(zhì)水腫 心肌缺血、間質(zhì)水腫 肺血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓 肺水腫,心力衰竭,低排高阻,妊娠特有疾病,血液系統(tǒng),相對(duì)不足的血容量 HCT0.35 血管痙攣、BP 血管兩側(cè)壓力梯度增加 血管內(nèi)皮受損 血管壁通透性 血漿膠體滲透壓 凝血機(jī)制障礙 凝血因子缺乏 碎片狀溶血 微血管性溶血 RBC破壞 HELLP綜合征,妊娠特有疾病,內(nèi)分泌及代謝,孕激素轉(zhuǎn)換酶鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮水鈉潴留 蛋白尿血漿膠體滲透壓 細(xì)胞外液 血管通透性 血漿蛋白漏出低蛋白血癥 子癇抽搐乳酸增加酸中毒 呼吸代償性的CO2丟失血NaHCO3濃度

5、 水腫與PHD嚴(yán)重程度及預(yù)后無(wú)關(guān),妊娠特有疾病,子宮胎盤(pán)血流灌注,胎盤(pán)功能下降 胎兒窘迫 FGR 羊水過(guò)少 死胎,妊娠特有疾病,子宮胎盤(pán)血流灌注,胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)梗死,妊娠特有疾病,臨床表現(xiàn) clinical manifestation,20周妊娠的高血壓、水腫、蛋白尿 收縮壓140mmHg 或舒張壓90mmHg 輕度頭暈、頭痛、眼花、惡心、嘔吐 水腫、蛋白尿 持續(xù)性右上腹疼痛,妊娠特有疾病,輔助檢查,妊娠特有疾病,診 斷 diagnosis,確診高血壓 間隔4h(4h)的兩次血壓140/90mmHg 水腫 凹陷性水腫 膝大腿腹壁、外陰 腹水 尿蛋白 24h尿蛋白定量、中段尿,妊娠特有疾病,腹壁

6、水腫,妊娠特有疾病,附：蛋白尿定性與24h定量關(guān)系,0.3g + 0.5g 0.5g + 2.0g 2.0g + 3.0g 5.0g + 8.0g,妊娠特有疾病,眼底檢查,妊娠特有疾病,分類(lèi)與臨床表現(xiàn),妊娠期高血壓（gestational hypertension） 妊娠期首次出現(xiàn)BP140/90mmHg 蛋白尿（） 可伴有上腹部不適或PLT下降，頭疼 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常才能最終確診,妊娠特有疾病,分類(lèi)與臨床表現(xiàn),輕度子癇前期 mild preeclampsia 孕20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg 尿蛋白300mg/24h或(+) 可有上腹部不適、頭痛等癥狀,妊娠特有疾病,分類(lèi)與臨床表

7、現(xiàn),重度子癇前期(severe preeclampsia） BP160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h或(+) 血肌酐 106mol/L 血小板100109/ 微血管溶血(血LDH升高) 血清ALT或AST升高 持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)上腹不適,妊娠特有疾病,妊娠20周后重度子癇前期診斷,1體檢 7癥狀 5實(shí)驗(yàn) 1胎兒,收縮壓160180mmHg 或舒張壓110mmHg,腦中樞癥狀：感覺(jué)遲鈍或神志不清 腦血管意外：腦出血，腦梗塞 頭痛 眼視力模糊、眼底出血、皮質(zhì)性盲 肝上腹/右上腹部持續(xù)性痛，肝包膜下血腫/肝破裂 腎少尿( 500ml/24h或20ml/h) 心肺肺水腫、心

8、力衰竭,血分析： PLT0.35 全血粘度比值3.63.7 血漿粘度比值1.6 嚴(yán)重的低蛋白血癥 貧血、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血,妊娠特有疾病,擴(kuò)容禁忌癥及擴(kuò)容劑的選擇,禁 忌 癥 心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重 嚴(yán)重水腫或有心衰、肺水腫的表現(xiàn) 腎功能不全 制劑選擇 膠體-血液-血漿-白蛋白-低右 晶體-糖-鹽-NaHCO3,妊娠特有疾病,注意事項(xiàng),在解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容 密切監(jiān)護(hù)心功能 以防發(fā)生左心衰竭 在心臟功能正常時(shí) 應(yīng)監(jiān)護(hù)心率和中心靜脈壓 如心率110次/分 或中心靜脈壓12cmH2O應(yīng)停用擴(kuò)容劑,妊娠特有疾病,利 尿,不主張常規(guī)使用利尿劑 使用利尿劑指征 全身性水腫 高血容量患者(如合并嚴(yán)重貧血） 有潛在性或已存

9、在肺水腫 腦水腫、急性心衰,妊娠特有疾病,利尿劑的選擇,呋塞米(速尿)Laxsi 作用于腎髓襻升支后段髓質(zhì)部 高效利尿劑，容易造成電解質(zhì)平衡失調(diào) 常用量20-40mg 1h未見(jiàn)效可劑量加倍靜注 甚至單劑量注射500-600mg 24h累積可達(dá)1g,妊娠特有疾病,利尿劑的選擇,氨苯喋啶 Triamterene 作用于遠(yuǎn)曲小管末端及集合管皮質(zhì)部 為保鉀排鈉利尿劑 可增加血尿素氮,嚴(yán)重腎功衰者慎用 常用量:每日3次,每次50-100mg,口服,妊娠特有疾病,利尿劑的選擇,甘露醇 Mannito 滲透性利尿劑 短時(shí)間內(nèi)靜脈給藥方可產(chǎn)生效果，故心腎功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血者不宜使用 常用20%甘露醇25

10、0ml，在30-60min內(nèi)靜滴,妊娠特有疾病,利尿劑的選擇,雙氫克尿噻Dihydrochlorothiazide 作用于腎髓襻升支皮質(zhì)部及遠(yuǎn)曲小管前段 較為安全 偶見(jiàn)低鉀血癥、高尿酸、高血糖及急性胰腺炎 有報(bào)告致胎兒低鈉血癥,血小板減少 常用量:每日1-2次,每次25mg,口服,妊娠特有疾病,使用利尿劑小結(jié),只適用于急性心衰、肺水腫、腦水腫、全身水腫、容量過(guò)高者 速尿用于：腦水腫、無(wú)尿、少尿，與洋地黃并用治療妊高心衰 甘露醇只用于：腦水腫，心衰、肺水腫禁用,妊娠特有疾病,終止妊娠的指征,子癇前期積極治療24-48h無(wú)明顯好轉(zhuǎn) 子癇前期孕齡34周 子癇前期，孕齡34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟

11、 子癇前期，孕齡34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 子癇控制后2h考慮終止妊娠,妊娠特有疾病,終止妊娠方法-陰道分娩,適應(yīng)癥 病情相對(duì)穩(wěn)定,宮頸條件成熟者 產(chǎn)時(shí)處理 第一產(chǎn)程要保持安靜 第二產(chǎn)程應(yīng)縮短 第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，突發(fā)子癇或虛脫,妊娠特有疾病,終止妊娠方法-剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)指征 有產(chǎn)科指征者 宮頸條件不成熟 胎盤(pán)功能明顯減退，胎兒窘迫 估計(jì)不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩,妊娠特有疾病,子癇的處理,處理原則 控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，終止妊娠 控制抽搐的監(jiān)護(hù) 護(hù)理、密切觀察病情變化 血壓過(guò)高時(shí)給予降壓藥 糾正缺氧、酸中毒和電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥的處理 終

12、止妊娠,妊娠特有疾病,妊娠特有疾病,死因多為： 妊高心臟病 肝包膜血腫破裂 腦溢血 DIC MODS,妊高病是孕產(chǎn)婦死亡的第二位原因,妊娠特有疾病,妊娠特有疾病,常見(jiàn)并發(fā)癥,子癇 Eclampsia 妊高心臟病Cardiac failure due to hypertensive disorders in pregnancy HELLP綜合征 腎病綜合征 Nephrotic syndrome of pregnancy 腦溢血 Intracerebral hemorrhage 凝血功能障礙 Blood coagulation dysfunction 腎功能衰竭 Renal failure,妊娠特

13、有疾病,HELLP綜合征,溶血 Hemolysis 肝酶升高 Elevated liver enzymes 血小板減少 Low platelets 只要出現(xiàn)任何一項(xiàng)或二項(xiàng)，即為部分性，三項(xiàng)具備診為完全性 ！,妊娠特有疾病,體 征,90%劍下或右肋下疼痛，全身乏力 80%右上腹壓痛 50%出現(xiàn)惡心、嘔吐 60%水腫、體重增加 50%伴重度，30%伴輕度妊高病， 20%無(wú)高血壓 重癥:抽搐、黃疸、胃腸道出血、腰及肩部疼痛，少數(shù)低血糖昏迷,妊娠特有疾病,實(shí)驗(yàn)室檢查,血小板600u/L 肝功異常 膽紅素升高，以間膽為主,妊娠特有疾病,溶血的診斷,末梢血涂片, 可見(jiàn)異形紅細(xì)胞 burr cell 棘紅細(xì)

14、胞 schistocytes破裂紅細(xì)胞 結(jié)合球蛋白下降 血尿或血清呈紅葡萄酒樣 血液凝集纖溶系統(tǒng)有不同程度異常,妊娠特有疾病,HELLP綜合征母體并發(fā)癥,妊娠特有疾病,HELLP綜合征處理,積極治療PHD 鎮(zhèn)靜、解痙、擴(kuò)容、降壓、擴(kuò)容、利尿 補(bǔ)充血制品 以提高膠體滲透壓 糾正凝血因子不足 盡快終止妊娠 血漿析出療法 產(chǎn)科處理,妊娠特有疾病,對(duì)癥:保肝,積極治療妊高病 輸入血小板 新鮮凍干血漿 擴(kuò)容: 白蛋白，血漿 貧血者輸血 促肺成熟，盡快終止妊娠 76%剖宮產(chǎn)，血小板低時(shí)，局麻,產(chǎn)科處理,妊娠特有疾病,終止妊娠時(shí)機(jī),孕齡32W或胎肺成熟、胎兒窘迫 先兆肝破裂及病情惡化者立即終止妊娠 病情穩(wěn)定

15、、孕齡 10萬(wàn),地塞米松的使用,藥物作用 促進(jìn)胎肺成熟 改善肝功能 升高血小板,妊娠特有疾病,監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng),在BPC少，MAP 140mmHg 警惕腦出血的發(fā)生! 肝臟B超, 注意肝包膜下血腫，尤其右上腹痛、黃疸、肝酶升高 或合并高熱、休克 產(chǎn)后出血、會(huì)陰血腫,妊娠特有疾病,發(fā)病機(jī)制,妊娠特有疾病,傳統(tǒng)病因?qū)W說(shuō),子宮胎盤(pán)缺血缺氧學(xué)說(shuō) 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō) 凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō) 免疫學(xué)說(shuō),妊娠特有疾病,新病因?qū)W說(shuō) (Aetiological factors),遺傳易感性學(xué)說(shuō) 免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō) 營(yíng)養(yǎng)缺乏學(xué)說(shuō) 胎盤(pán)淺表著床胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō) 胰島素抵抗學(xué)說(shuō) 血管內(nèi)皮損

16、傷學(xué)說(shuō) 氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō),妊娠特有疾病,異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入,妊娠特有疾病,胎盤(pán)淺著床,妊娠特有疾病,免疫妊娠性疾病,由于多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子 趨化因子等均參與PHD的病理、生理過(guò)程， 故可認(rèn)為PHD的發(fā)病是多種因素參與的復(fù)雜的免疫過(guò)程 把妊娠期高血壓疾病 當(dāng)作免疫妊娠性疾?。╥mmunogestosis）可改變傳統(tǒng)理論,妊娠特有疾病,總 結(jié),臟器受累廣泛，個(gè)體差異大 病情變化多樣，需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，綜合治療 根本在于孕期的保健，早診斷， 早治療，適時(shí)終止妊娠,妊娠特有疾病,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy,病因不清 孕期雌激素

17、水平增加 藥物影響 復(fù)發(fā)性 地域和種族差異明顯,妊娠特有疾病,對(duì)母兒影響,對(duì)孕婦 糖脂代謝紊亂脂肪痢 凝血功能異常產(chǎn)后出血 對(duì)胎兒 胎兒窘迫、死胎 胎膜早破、自發(fā)性早產(chǎn),妊娠特有疾病,臨床表現(xiàn),主訴：皮膚瘙癢 四肢開(kāi)始 無(wú)皮疹 夜間明顯 體征：黃疸 抓痕,妊娠特有疾病,診斷及鑒別診斷,癥狀及體征 TBA、CG升高是特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 肝活檢 排他性鑒別診斷,妊娠特有疾病,治 療,降低血膽酸水平 緩解瘙癢 腺苷蛋氨酸 “思美泰”12g靜滴/口服 熊去氧膽酸 15mg/(kg.d) 20天 地塞米松 12mg/d 7天 苯巴比妥 30mg,Tid 2周 剖宮產(chǎn)終止妊娠,妊娠特有疾病,妊娠劇吐 Hyp

18、eremesis Gravidarum,病因不清 挪威奧斯陸公共衛(wèi)生研究所Vikanes報(bào)告，妊娠劇吐具有母系遺傳傾向，有劇吐史母親的女兒妊娠期間發(fā)生劇吐的風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍 分娩年齡、分娩孕周、產(chǎn)次等因素與女兒妊娠劇吐風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān),妊娠特有疾病,妊娠劇吐 Hyperemesis Gravidarum,病因不清 精神心理因素，對(duì)妊娠持矛盾心理 內(nèi)分泌因素 血中HCG值增高、高甲狀腺素血癥、 原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下 神經(jīng)因素 妊娠早期大腦皮層的皮質(zhì)下中樞的興奮和抑制過(guò)程失衡，從而使丘腦下部的各種神經(jīng)活動(dòng)紊亂，引起妊娠劇吐。 其他因素 VitB6缺乏，血胺高,妊娠特有疾病,臨床表現(xiàn),酸堿平衡、代謝紊亂 代謝性堿中毒 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 低鉀