1、TIPS治療門靜脈高壓癥,.,1.門靜脈高壓癥概述,2.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),.,門靜脈高壓門靜脈系統(tǒng)血流不暢和血流量增多，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高成為門靜脈高壓癥Portal hypertension，PHT）,病因：肝硬化在門靜脈高壓癥的病因中，占80%90%，西方主要為酒精性肝硬化，我們國(guó)家主要為肝炎所致性肝硬化。慢性血吸蟲病性肝硬化和脾腫大也可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。,.,PHT的血流動(dòng)力學(xué)的改變：,1.流出門靜脈血管阻力增加，形成門脈側(cè)枝循環(huán); 2.全身血容量增加，內(nèi)臟血管及周圍血管擴(kuò)張。,.,PHT的并發(fā)癥及其治療方法,PHT可引起嚴(yán)重的后果，如食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血可致

2、死亡。進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水。降低門靜脈高壓，妥善處理各種并發(fā)癥是治療的主要目的。臨床應(yīng)用的治療方法有外科手術(shù)治療、介入放射治療、內(nèi)鏡下套扎及藥物硬化治療和原位肝移植治療等。斷流術(shù)和分流術(shù)及聯(lián)合手術(shù)因其能有效地控制出血，是治療門脈高壓癥并發(fā)癥的主要措施。,.,TIPS,a.TIPS的適應(yīng)證： 適應(yīng)癥主要有：急性或反復(fù)食管胃底曲張靜脈破裂出血，TIPSS對(duì)該癥止血率超過(guò)90%，并明顯降低再出血率及死亡率；其他非手術(shù)治療無(wú)效者和肝功能Child B級(jí)、C級(jí)不適于其他手術(shù)的患者；頑固性腹水或胸水；肝腎綜合征；Budd-Chiari綜合征；肝移植術(shù)前準(zhǔn)備。,.,b.TIPS的禁忌癥：相對(duì)

3、禁忌證：敗血癥、門靜脈血栓或癌栓、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病變、肝動(dòng)脈-門靜脈瘺所致的門靜脈高壓等；絕對(duì)禁忌證：心功能不全、腎功能衰歇、肝功能衰歇晚期、肝囊性病、門脈海綿樣變性、靠近第1、第2肝門處肝細(xì)胞癌、晚期肝性腦病等。,.,TIPS的特點(diǎn)：,1.微創(chuàng)、并發(fā)癥少 2.降低門脈壓力確切，止血效果好 3手術(shù)時(shí)間短，成功率高（95%100%） 4.可控制門脈分流量 5.可同時(shí)達(dá)到分流和斷流的效果,.,TIPS的手術(shù)過(guò)程,下面介紹Richter的方法。術(shù)前病人應(yīng)通過(guò)CT和MRI檢查，辨清肝靜脈與門靜脈之間的空間關(guān)系，并改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。穿刺右頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rups-100經(jīng)頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈、右

4、心房、下腔靜脈，送入肝右靜脈。由超聲導(dǎo)向選擇右肝靜脈或肝段下腔靜脈為穿刺出發(fā)點(diǎn)，向門靜脈右支或左支穿刺，減少盲目穿刺和損傷。,.,確認(rèn)門靜脈被穿中后，將0.035inch親水膜導(dǎo)絲經(jīng)套管送至脾靜脈或腸系膜上靜脈，5F直側(cè)孔導(dǎo)管行直接門靜脈造影并測(cè)壓，再將Rups-100四部件沿導(dǎo)絲推入脾靜脈或腸系膜上靜脈。穿入門脈后可通過(guò)造影觀察穿刺點(diǎn)的位置。穿刺道用810mm/6cm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，造影檢查直接分流道有無(wú)造影劑外溢或與膽管交通，置入直徑810mm的金屬內(nèi)支架。放置支架必須完全覆蓋肝實(shí)質(zhì)通道，并要求該通道與肝靜脈不能成角。再次直接門靜脈造影及測(cè)壓。,.,術(shù)前準(zhǔn)備：,檢查心、肺、肝腎功能并糾正 凝

5、血功能檢查 血常規(guī) 肝臟彩超、CT、MR，間接門脈造影,.,器材及藥品準(zhǔn)備：,1.門脈穿刺系統(tǒng) 2.球囊導(dǎo)管：直徑8-12mm 3.管腔內(nèi)支架：直徑8-10mm（Viatorr支架） 4.術(shù)中用藥：局麻藥，造影劑，抗凝劑，止痛鎮(zhèn)靜劑,.,主要的技術(shù)：,1.頸內(nèi)靜脈穿刺 2.經(jīng)肝靜脈門脈穿刺術(shù) 3.肝內(nèi)分流道開通術(shù) 4.內(nèi)支架置入 5.經(jīng)TIPS分流道食管胃底靜脈硬化栓塞術(shù),.,TIPS的療效：,不僅起到了分流術(shù)加斷流術(shù)的雙重作用，能有效防止曲張靜脈再次破裂而出血。TIPSS通道建立之后，能降低門脈壓，部分改善腎功能，對(duì)控制難治性腹水有雙重的臨床意義。患者的血細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高。肝功能chil

6、d-Pugh分級(jí)C級(jí)和肝臟嚴(yán)重硬化縮小，影響手術(shù)成功率，療效亦差。支架通道狹窄或閉塞、肝性腦病是TIPS術(shù)后兩個(gè)主要并發(fā)癥，同時(shí)影響TIPS中遠(yuǎn)期療效。,.,TIPS手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：,門脈壓力較術(shù)前降低1020cmH2O，分流道兩靜脈間壓力差最佳為1.6kPa。,.,術(shù)后一般護(hù)理：,1.常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天 2.無(wú)出血傾向，常規(guī)抗凝治療 3.常規(guī)保肝對(duì)癥治療 4.術(shù)后一年內(nèi)3-4月應(yīng)檢查分流道超聲，及時(shí)處理分流道狹窄,.,肝性腦病的預(yù)防：,發(fā)生率高10%-20%，積極保肝治療，術(shù)后早期限制高蛋白飲食，保持大便通暢，限制性分流有一定的預(yù)防作用。,.,分流道狹窄和閉塞：,早期（3個(gè)月內(nèi)）：內(nèi)支架留置不