1、.,受體阻滯劑的臨床應(yīng)用,.,臨床第一個(gè) -受體阻滯劑Pronethalol于1962年問(wèn)世，對(duì)心絞痛有效，因在動(dòng)物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者James W Black 1988年因提出-受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),.,受體阻滯劑問(wèn)世40多年來(lái)，在各種心血管疾病的防治中發(fā)揮了重要作用，已成為應(yīng)用最為廣泛的心血管藥物之一。然而，在良好療效得到肯定的同時(shí)，受體阻滯劑也存在一些不良反應(yīng)和臨床應(yīng)用局限性。 流行病學(xué)調(diào)查和觀察性研究表明，我國(guó)受體阻滯劑臨床使用率偏低，劑量偏小，使用很不規(guī)范。如何長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用這類藥物，并把握適當(dāng)?shù)膭┝?，已成為臨床實(shí)踐的難題。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織撰

2、寫(xiě)了受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（下簡(jiǎn)稱專家共識(shí)），并刊登于中華心血管病雜志2009, 37（3）。,.,腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng),.,腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng),.,腎上腺素能受體的分布和作用 1:心臟-產(chǎn)生變力性和變時(shí)性作用 2:支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞 周圍血管壁 1:突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮 2 :突觸前2受體,.,二.受體阻滯劑分類,.,一.非選擇性受體阻滯劑,普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾 1. 禁用于支氣管哮喘,周圍血管病 2. 長(zhǎng)期服用:TG . LDL . HDL 3. 糖尿病: -與胰島素合用,易發(fā)生低血糖； -掩蓋低血糖癥狀

3、; -使低血糖恢復(fù)延遲,.,二.選擇性心臟1受體阻滯劑,阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾. 賽利洛爾.萘必洛爾 1.主要阻滯心臟1受體 2.可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病 3.對(duì)血脂,血糖影響小 是目前廣泛應(yīng)用的一種阻滯劑,.,三.具有擴(kuò)血管作用的阻滯劑,同時(shí)阻滯1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾) 卡維地洛(金洛) 同時(shí)激動(dòng)2受體:賽利洛爾.地來(lái)洛爾 同時(shí)直接擴(kuò)張血管:布新多洛.萘比洛爾,.,四.具有抗心律失常作用的阻滯劑,索他洛爾: 1. 非選擇性阻滯作用(是心得安的1/3) 2. 類抗心律失常作用,.,受體阻滯劑適應(yīng)癥,高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲亢、心臟神經(jīng)

4、官能癥、門脈高壓癥、心力衰竭等。,.,受體阻滯劑適應(yīng)癥,-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭 -受體阻滯劑治療高血壓 -受體阻滯劑治療冠心病 -受體阻滯劑治療心律失常,.,-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭,所有慢性收縮性心力衰竭、NYHA心功能分級(jí)為級(jí)或級(jí)伴L(zhǎng)VEF 40者，除非有禁忌證或不能耐受，均須終身應(yīng)用受體阻滯劑。 NYHA 級(jí)患者病情穩(wěn)定后，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。 此類藥亦可應(yīng)用于舒張性心力衰竭，尤其適用于伴高血壓和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房顫動(dòng)需要控制心室率的患者。,.,阻滯劑治療CHF ESC 2004 專家共識(shí),.,1. 所有的慢性收縮性心衰，NYHA II、III級(jí)患者，

5、LVEF40，病情穩(wěn)定，均需盡早應(yīng)用 阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。 2. 癥狀改善常在治療23個(gè)月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥，應(yīng)避免突然撤藥,.,3 . 必須小量開(kāi)始，如能耐受，可每隔24周將劑 量加倍。治療宜個(gè)體化，以達(dá)最大耐受量 4. 阻滯劑不能應(yīng)用于“ 搶救”急性心衰患者 5. NYHA IV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未 靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并體重衡定），在嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)用藥 6. 應(yīng)在ACEI、和利尿劑基礎(chǔ)上加用阻滯劑， 地高辛也可合用,.,劑量:以小劑量開(kāi)始,緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須 緩慢遞增，逐漸

6、達(dá)目標(biāo)劑量(大型臨床試驗(yàn)的劑 量)或能耐受的最大耐受量（個(gè)體化）,.,受體阻滯劑適應(yīng)癥,-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭 -受體阻滯劑治療高血壓 -受體阻滯劑治療冠心病 -受體阻滯劑治療心律失常,.,-受體阻滯劑治療高血壓,受體阻滯劑是高血壓患者初始和長(zhǎng)期治療藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。此類藥降低收縮壓和舒張壓的效果與其他降壓藥相仿，單用或與利尿劑合用可顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率，降幅與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑（CCB）相似。 合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者，優(yōu)先考慮應(yīng)用受體阻滯劑。,.,血藥濃度平穩(wěn)、

7、波動(dòng)小 在有效治療閾范圍內(nèi) 保持理想的選擇性 1-阻滯效應(yīng) 降壓 T:P ratio 89% 藥后18h24h 的1阻滯作用強(qiáng) 有利于控制血壓晨峰 給藥次數(shù) ，改善病人的依從性 不良反應(yīng) 對(duì)糖代謝影響更小 對(duì)氣道阻力干擾更低 中樞不良反應(yīng)更少 疲勞感顯著降低,倍他樂(lè)克緩釋片 療效特點(diǎn),.,年輕高血壓伴高動(dòng)力狀態(tài)、心率快者,老年高血壓高腎素型或腎上腺素能和AII縮血管反應(yīng)強(qiáng)烈者 圍手術(shù)期高血壓、血壓波動(dòng)大、運(yùn)動(dòng)性高血壓者，阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果 無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者，-阻滯劑不是首選 長(zhǎng)期使用受體阻滯劑，不能突然停藥，只能減量，逐漸撤藥,.,阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分,阻滯劑

8、與ACEI、ARB、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用 單藥初始劑量約30%40%的患者即可控制血壓；為達(dá)目標(biāo)血壓，60%70%的患者須聯(lián)合用藥 二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是常用的選擇 三藥聯(lián)用：阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑 四藥聯(lián)用：阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑+CCB,.,受體阻滯劑適應(yīng)癥,-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭 -受體阻滯劑治療高血壓 -受體阻滯劑治療冠心病 -受體阻滯劑治療心律失常,.,-受體阻滯劑治療冠心病,穩(wěn)定性冠心病，包括穩(wěn)定性勞力型心絞痛和有（或無(wú)）癥狀的陳舊性心肌梗死，須應(yīng)用受體阻滯劑，伴陳舊性心肌梗死、心力衰竭或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。 急性冠脈綜合征患

9、者亦須使用受體阻滯劑，通常應(yīng)用口服制劑。當(dāng)急性冠脈綜合征急性期情況緊急和嚴(yán)重時(shí)，可考慮使用靜脈制劑，如當(dāng)患者出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能緩解時(shí)。 所有冠心病患者均須長(zhǎng)期口服受體阻滯劑以降低病死率和改善預(yù)后。早期因禁忌證未能使用受體阻滯劑者，出院前應(yīng)接受再評(píng)估，以便用其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。,.,冠心病患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活,惡性循環(huán)理論,.,心理社會(huì)應(yīng)激事件防御反應(yīng)-猝死,Wikstrand 17:165A,.,.,RB在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位,2006年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）指南 阻滯劑應(yīng)用于梗死后患者

10、的二級(jí)預(yù)防可減少心臟事件，用于高血壓患者時(shí)可降低死亡率和并發(fā)癥率 有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用阻滯劑來(lái)預(yù)防心?；蛩劳霾p輕癥狀：包括無(wú)/有心梗史的患者，強(qiáng)烈建議用于穩(wěn)定性心絞痛的初始治療 無(wú)癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，如果有心梗史，應(yīng)使用阻滯劑來(lái)預(yù)防心?；蛩劳?.,阻滯劑在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位,2005年中國(guó)高血壓防治指南： 冠心病患者的降壓治療: 穩(wěn)定性心絞痛患者降壓治療首選阻滯劑 急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)使用阻滯劑 心梗后患者應(yīng)使用阻滯劑,.,STEMI 住院期處理：阻滯劑治療 (ACC/AHA Guidelines 2004),Class I 最初24小時(shí)內(nèi)接受阻滯劑治療且沒(méi)有明顯

11、副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受阻滯劑治療(A級(jí)證據(jù)) 最初24小時(shí)內(nèi)未接受阻滯劑治療且沒(méi)有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始阻滯劑治療(A級(jí)證據(jù)) 最初24小時(shí)內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接受阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)能否接受阻滯劑治療(C級(jí)證據(jù)),.,心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療 （ESC 2007專家共識(shí)）,-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死） 心肌梗死急性期中，所有無(wú)禁忌證患者都有口服-阻滯劑的指征 以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療 胸痛(給予嗎啡后仍未緩解) 反復(fù)發(fā)作缺血 需要控制高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心律失常(持續(xù)室速或室上性心動(dòng)過(guò)速),.,受體阻滯劑適應(yīng)癥,

12、-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭 -受體阻滯劑治療高血壓 -受體阻滯劑治療冠心病 -受體阻滯劑治療心律失常,.,近年來(lái)，b 受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CAST試驗(yàn)結(jié)果使I 類藥物應(yīng)用受到質(zhì)疑，其亞組分析顯示了b 受體阻滯劑的優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳的b 受體阻滯劑。交感神經(jīng)的激活對(duì)心衰患者猝死及急診心律失常都很重要，阻斷其不利作用后，對(duì)心臟多種不利情況有治療和逆轉(zhuǎn)作用。因此，作用譜廣，致心律失常作用小的b 受體阻滯劑已成為理想的一類抗心律失常藥物。,受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制,.,CAST: 類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡 回顧性分析基線時(shí)使用-阻滯劑對(duì)死亡率的影響 2611例

13、入選患者（心肌梗死后/LVEF40%） -阻滯劑組: 718例 非-阻滯劑組: 1893例 結(jié)果: -阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低 -阻滯劑能二級(jí)預(yù)防、并可能有抗致心律失常作用,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,上海瑞金醫(yī)院施仲偉,b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用,., 受體阻滯劑對(duì)不同心肌組織的電生理作用,受體阻滯劑治療心律失常,.,阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機(jī)制，作用強(qiáng)弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對(duì)交感神經(jīng)末梢分布豐富的竇房結(jié)、房室結(jié)作用明

14、顯，對(duì)心房肌、心室肌的影響較小,受體阻滯劑治療心律失常,.,-受體阻滯劑治療心律失常,受體阻滯劑可用于下列情況：竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其伴臨床癥狀者；室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等；心房撲動(dòng)，主要用于減慢心室率；心房顫動(dòng)，可用于控制心室率或轉(zhuǎn)變房顫為竇律并維持竇性節(jié)律；室性心律失常，尤其適用于與交感神經(jīng)興奮相關(guān)或與急性心肌梗死、手術(shù)期及心力衰竭相關(guān)的室性心律失常，預(yù)防嚴(yán)重室性心律失常和心源性死亡等；置入起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）后。,.,Lipid soluble betablocker,Vagus nerves,Sympathetic nerves,受體阻滯劑的中樞性抗心律失常作用 親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對(duì)強(qiáng)。 同時(shí)有可能引起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀（嗜睡）,親脂性受體阻滯劑,迷走神經(jīng),交感神經(jīng),心率減慢 電穩(wěn)定,受體阻滯劑治療心律失常,.,b受體阻滯劑對(duì)心