1、肺癌淋巴結(jié)分組發(fā)表者：秦建軍5789人已訪問肺癌新TNM分期系統(tǒng)解析2012-08-27 15:44 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 作者：支 修益等在2009年7月于美國(guó)舊金山舉行的第13屆世界肺癌大會(huì)上，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（The InternationalAssociation For The Study Of Lung Cancer，IASLC）公布了新修訂的肺癌TNM分期系統(tǒng)。該系統(tǒng)是IASLC在完成了全球范圍內(nèi)大量肺癌病例的數(shù)據(jù)回顧、驗(yàn)證及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，向國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Jo

2、int Committeeon Cancer，AJCC）提出修改建議并被采納的。自1968年UICC頒布第一版肺癌TNM分期以來(lái)，肺癌TNM分期系統(tǒng)共進(jìn)行了5次修訂。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是C. F. Mountain制定的第6版肺癌TNM分期系統(tǒng)。由于UICC和AJCC第6版肺癌TNM分期系統(tǒng)所依據(jù)的病例資料均來(lái)自于北美，多數(shù)來(lái)源于M. D. Anderson癌癥中心一家醫(yī)療中心（M. D. Anderson癌癥中心4351例，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所肺癌研究組968例，共5319例），且多為外科治療病例，時(shí)間跨度較長(zhǎng)（19751988年），且未提供高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不能全面反映全球肺癌的真

3、實(shí)情況。1998年，IASLC分期委員會(huì)在Peter Goldstraw領(lǐng)導(dǎo)下開始著手進(jìn)行肺癌新分期系統(tǒng)的修訂工作，在全世界范圍內(nèi)（北美、歐洲、亞洲、澳大利亞共19個(gè)國(guó)家）收集了19902000年間100 869例肺癌患者的資料，其中有明確病理類型、分期、治療及隨訪資料完整的新發(fā)病例81 015例。其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）67 725例，小細(xì)胞肺癌（small cell lungcarcinoma，SCLC）13 290例。經(jīng)過科學(xué)充分的統(tǒng)計(jì)分析后提出了新的肺癌分期系統(tǒng)。1.肺癌新TNM分期系統(tǒng)1.1原發(fā)腫瘤T定義見表1。通過對(duì)

4、資料完整的67 725例NSCLC原發(fā)腫瘤因素對(duì)長(zhǎng)期生存率影響的分析，將T1分為T1a（2 cm）、T1b（2 cm，3 cm）；將T2分為T2a（3 cm，5 cm）、T2b（5 cm，7 cm）；將7 cm者定義為T3。原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)預(yù)后與其他T3期腫瘤相同，非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶預(yù)后與其他T4期腫瘤相同，優(yōu)于M1。因此，將原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)定義為T3；同側(cè)非原發(fā)肺葉內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)定義為T4。1.2區(qū)域淋巴結(jié)N定義見表2。明確區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)是肺癌分期和治療至關(guān)重要的組成部分。40年來(lái)，世界各地的肺癌研究者根據(jù)胸內(nèi)淋巴結(jié)的解剖部位將肺癌區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行定位，并用不同

5、數(shù)字進(jìn)行表示，從而繪制出肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖來(lái)表示臨床及病理淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。通過精確、統(tǒng)一的區(qū)域淋巴結(jié)命名法，是制定肺癌TNM分期、評(píng)價(jià)治療結(jié)果、在不同醫(yī)學(xué)中心之間比較臨床結(jié)果、設(shè)計(jì)和分析臨床研究及對(duì)不同患者選擇治療方案的關(guān)鍵因素。歷史上第一張肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖是Naruke于1967年制訂的，最初被應(yīng)用于北美、歐洲和日本。隨后美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American ThoracicSociety，ATS）將Naruke的圖譜進(jìn)行了修改，并對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)解剖部位做了更為精確的描述，形成了ATS淋巴結(jié)分布圖，并被廣泛應(yīng)用于北美地區(qū)。1996年，Mountain和Dresler將Naruke圖譜和ATS

6、圖譜進(jìn)行整合，制訂了一個(gè)新型的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖（MD-ATS分布圖），并被AJCC和UICC所采用，之后被北美和歐洲地區(qū)廣泛采用。但由于日本肺癌協(xié)會(huì)的大力提倡，日本全國(guó)范圍內(nèi)至今仍在廣泛使用Naruke淋巴結(jié)分布圖。1998年開始，IASLC分期委員會(huì)著手建立國(guó)際肺癌數(shù)據(jù)庫(kù)，到2006年在世界范圍內(nèi)收集了有效肺癌病例100 869例?；趪?guó)際肺癌數(shù)據(jù)庫(kù)分析結(jié)果，IASLC制訂了第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)。通過對(duì)IASLC國(guó)際肺癌數(shù)據(jù)庫(kù)淋巴結(jié)分期資料的分析，發(fā)現(xiàn)Naruke分布圖和MD-ATS分布圖對(duì)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分類的定義存在較大差異。比較重要的差異包括Naruke分布圖的第1組對(duì)應(yīng)MD-A

7、TS分布圖的第1組和第2組；Naruke分布圖的第2、3、4R組和4L組對(duì)應(yīng)MD-ATS分布圖的4R和4L組；具有重要意義的是MD-ATS分布圖第7組（隆突下淋巴結(jié)）對(duì)應(yīng)Naruke分布圖的第7組和10組，導(dǎo)致部分肺癌按MD-ATS 分布圖分期為N2，A期，而按Naruke 分布圖分期則為N1，期。對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)命名的差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析時(shí)出現(xiàn)不可調(diào)和的矛盾。因此，IASLC分期委員會(huì)制訂了一個(gè)修正的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜，將MD-ATS分布圖和Naruke分布圖進(jìn)行整合，并且為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義9。從2009年開始，IASLC分期委員會(huì)按此標(biāo)準(zhǔn)在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行肺癌數(shù)據(jù)收集，其中包括中

8、國(guó)5個(gè)肺癌中心的肺癌數(shù)據(jù)，用于7年后第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的制訂。相較于MD-ATS分布圖和Naruke分布圖，IASLC圖譜有一些顯著的改變。對(duì)于所有的區(qū)域淋巴結(jié)，IASLC圖譜規(guī)定了明確的解剖學(xué)界限，尤其對(duì)于第1組至第10組淋巴結(jié)，均明確規(guī)定了每一組淋巴結(jié)的上下邊界以避免重疊?，F(xiàn)在第4組和第10組淋巴結(jié)不再以胸膜返折作為分界，而是規(guī)定了明確的解剖標(biāo)志，能更可靠地在影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查以及手術(shù)中被確定。鎖骨上和胸骨上窩淋巴結(jié)之前未被明確分組以區(qū)分胸內(nèi)淋巴結(jié)，IASLC 圖譜將其規(guī)定為第1組。通過更明確的規(guī)定統(tǒng)一了MD-ATS分布圖和Naruke分布圖之間對(duì)第2組和第4組命名的差別?？紤]到上縱隔

9、淋巴引流更多出現(xiàn)在氣管右側(cè)區(qū)域并且經(jīng)?？缭綒夤苤芯€，IASLC 圖譜規(guī)定，右側(cè)第2、4組與左側(cè)第2、4組的分界線為氣管左側(cè)壁，不在沿用MD-ATS分布圖將氣管中線作為分界標(biāo)志。取消Naruke 分布圖中第3組（覆蓋在氣管正中表面）淋巴結(jié)的定義，因?yàn)榇瞬课坏牧馨徒Y(jié)不容易被準(zhǔn)確地除外為第2組或第4組淋巴結(jié)，并且常常在系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)中與第4組淋巴結(jié)一起被整塊切除。保留并進(jìn)一步明確了血管前（即前縱隔）3a和氣管后淋巴結(jié)3p。將隆突下淋巴結(jié)群（MD-ATS分布圖定義為第7組，Naruke分布圖分為第7組和第10組）定義為第7組并且規(guī)定了明確的解剖邊界。同樣，對(duì)于以往容易混淆的右側(cè)第4組和第10組、

10、左側(cè)第5組和第10組以及雙側(cè)第10組和第11組淋巴結(jié)，規(guī)定了明確的解剖學(xué)分界。IASLC淋巴結(jié)圖譜的解剖學(xué)定義具體如下：第1組：上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為雙側(cè)鎖骨，正中為胸骨切跡上緣，氣管中線將此區(qū)域淋巴結(jié)分為1R和1L。第2組：2R上界為右肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為無(wú)名靜脈與氣管交叉處下緣，內(nèi)界為氣管左側(cè)緣；2L上界為左肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為主動(dòng)脈弓上緣。第3組：右側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為上腔靜脈前緣；左側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為左頸總動(dòng)脈；3p上界為胸膜頂，下界為隆突水平。第4組：4R包括右側(cè)氣管旁和氣管

11、前淋巴結(jié)，上界為無(wú)名靜脈與氣管交叉處下緣，下界為奇靜脈下緣；4L氣管左側(cè)緣和動(dòng)脈韌帶之間，上界為主動(dòng)脈弓上緣，下界為左肺動(dòng)脈干上緣。第5組：動(dòng)脈韌帶外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動(dòng)脈弓下緣，下界為左肺動(dòng)脈干上緣。第6組：升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓前外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動(dòng)脈弓上緣切線，下界為主動(dòng)脈弓下緣。第7組：上界為氣管隆突，左側(cè)下界為下葉支氣管上緣，右側(cè)下界為中間干支氣管下緣。第8組：位于食管表面，除外隆突下淋巴結(jié)，上界為左側(cè)為下葉支氣管上緣，右側(cè)為中間干支氣管下緣，下界為膈肌。第9組：肺韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，上界為下肺靜脈，下界為膈肌。第10組：緊鄰主支氣管和肺門血管（包括肺靜脈和肺動(dòng)脈干遠(yuǎn)端），上界為右側(cè)為奇靜脈

12、下緣，左側(cè)為肺動(dòng)脈上緣，下界為雙側(cè)葉間區(qū)域。第11組：葉支氣管開口之間，11s位于右側(cè)上葉和中間干支氣管之間，11i位于右側(cè)中葉和下葉支氣管之間。第12組：緊鄰葉支氣管淋巴結(jié)。第13組：段支氣管周圍淋巴結(jié)。第14組：緊鄰亞段支氣管淋巴結(jié)。既往的文獻(xiàn)中對(duì)不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與總體生存率之間關(guān)系的分析引發(fā)了將特定幾組淋巴結(jié)合并成為“淋巴結(jié)區(qū)”的概念。值得注意的是，淋巴結(jié)區(qū)的概念不適用于現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)命名法，主要是為了將來(lái)進(jìn)行病例統(tǒng)計(jì)分析，并且可能對(duì)腫瘤內(nèi)科和放療科醫(yī)生對(duì)于增大或融合的跨組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行分析時(shí)提供幫助。1.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M定義見表3。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，惡性胸腔積液和對(duì)側(cè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者的5年生存率相同，僅為2%，新的分期系統(tǒng)將惡性胸腔積液和對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)定義為M1a，其他肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為M1b。1.4 第七版肺癌TNM分期組合 見表4。2.結(jié)語(yǔ)新的肺癌分期系統(tǒng)凝聚了全球一大批專業(yè)、卓越、敬業(yè)的肺癌工作者的巨大努力，使肺癌臨床分期方法變得更加科學(xué)、循證。可以使我們更精確地判斷每一例肺癌患者的預(yù)后，并能更好地與國(guó)際同行進(jìn)行多中心臨床研究和療效比較，共享科研及臨床成果。不過，該系統(tǒng)仍然是建立在肺癌的解剖學(xué)特征以及患者生存觀察的基礎(chǔ)上，未能將肺癌的分子生物學(xué)特征納入新分期系統(tǒng)；有些條目的規(guī)定仍欠詳細(xì)，如將肺原發(fā)腫瘤侵犯大血管規(guī)定