1、乙型肝炎的預(yù)防與管理,宜昌市中心人民醫(yī)院 感染性疾病科 周曉琳,主要內(nèi)容,一、流行病學(xué),乙肝病毒感染的流行病學(xué),HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。 據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌 ，為傳染病發(fā)病率的第2位、死亡率的第3位，占疾病死亡原因的第9位。,全世界乙肝病毒感染的流行概況,我國乙肝病毒感染的流行概況,自1992年乙肝疫苗接種納入我國兒童計(jì)劃免疫管理以來，全國HBsAg陽性率有所下降。 2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HB

2、sAg攜帶率為7.18%， 5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。,In 1992 9.75% 9.67%( 5 yr),In 2006 7.18% 0.96%(6 個(gè)月 = 慢性感染 現(xiàn)癥感染的標(biāo)志,e 抗原(HBeAg) 病毒復(fù)制的標(biāo)志 陰性不一定表示無病毒復(fù)制,乙肝血清學(xué)檢測(cè)：乙肝抗體,在HBsAg 轉(zhuǎn)陰后恢復(fù)的標(biāo)志 乙型肝炎疫苗注射后出現(xiàn)免疫力的標(biāo)志 同時(shí)存在HBeAg陰轉(zhuǎn)則提示預(yù)后良好 若同時(shí)存在HBV DNA 陽性則提示HBV基因突變 提示現(xiàn)癥或繼往感染 與病情恢復(fù)或免疫力無關(guān),表面抗體 (抗

3、-HBs),e抗體 (抗-HBe),核心抗體 (抗-HBc),乙肝“兩對(duì)半” 意義如何？,什么是大三陽、小三陽,大三陽：HBsAg、HBeAg、抗HBc三項(xiàng)陽性 小三陽：HBsAg 、抗HBe、抗HBc三項(xiàng)陽性 無論是大三陽還是小三陽均要進(jìn)一步查 肝功能 乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）,乙肝病毒DNA檢測(cè),HBV DNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接 了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于 判斷抗病毒治療的效果,三 乙肝的自然史,什么是乙肝病毒？,HBV的最外層 外殼 含有 HBsAg HBV的中間層 衣殼 含有 HBcAg HBeAg只存在于血液中 HBV的核心 遺傳物質(zhì) 含有 HBV

4、 DNA,pre-S1,nuclear pore complex(NPC),在肝細(xì)胞中 3050 copies,乙肝病毒生活史的特點(diǎn),單純的病毒復(fù)制并不損傷肝臟,慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的 免疫清除給肝細(xì)胞帶來的損傷,免疫系統(tǒng),HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,免疫耐受 期 免疫清除期 非活動(dòng)性期 再活動(dòng)期,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682,慢性HBV感染的自然病程,HBV感染的自然史和治療時(shí)機(jī),免疫清除期,非活動(dòng)或 低復(fù)制期,再活動(dòng)期,不治療 但應(yīng)檢測(cè),免疫耐受,需治療,不治療 但應(yīng)檢測(cè),需治療,HBV攜帶者 HBeAg(

5、+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活檢 -,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活檢 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活檢 +,非活動(dòng)狀態(tài) HBsAg攜帶者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活檢 -,幼齡感染 成年感染,90%慢性化 10%清除病毒 急性肝炎 1%暴發(fā)肝炎,非活動(dòng)性攜帶 慢性肝炎 （HBeAg-） （HBeAg +/-）,40%肝硬化,95%清除病毒 5%慢性感染,非活動(dòng)性攜

6、帶 慢性肝炎 （HBeAg-） （HBeAg +/-）,1520%肝硬化,Gow pj et al. BMJ 2001; 323:1164,乙型肝炎感染的自然病程,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代償期肝硬化 5年病死率70-86%,代償期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 嬰幼兒期,乙肝病毒感染的自然史,新生兒期90,發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 HBV

7、感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBV DNA持續(xù)高水平等,自然史 臨床轉(zhuǎn)歸,免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在,母嬰傳播,免疫耐受期 不識(shí)別 不攻擊,免疫清除期： 清除與病毒的較量,病毒占上風(fēng),復(fù)發(fā),清除力占上風(fēng),治愈成功,乙肝的自然演變史,四 乙肝的預(yù)防,乙肝的傳染源,各種急性、慢性乙肝病人以及HBsAg攜帶者均為傳染源 HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量甚微，故仍以經(jīng)血傳播為主 HBsAg攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染

8、源 傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV DNA陽性者傳染性強(qiáng),乙肝病毒傳播途徑,1.血液傳播（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）,2.母嬰傳播（垂直傳播）,乙肝病毒傳播途徑,3.性接觸傳播 4.經(jīng)破損的皮膚、粘膜傳播（使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等） 特別注意：世界衛(wèi)生組織已經(jīng)證明乙肝不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一

9、般不會(huì)傳染乙肝病毒。,澄清對(duì)傳播途徑認(rèn)識(shí)的誤區(qū),HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是： HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。 試驗(yàn)證明：污染HBsAg陽性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉(zhuǎn)陰。 未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。 蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實(shí)的證據(jù)。,高危人群,母親是HBV感染者的嬰兒 乙肝患者的家庭成員 吸毒者 監(jiān)獄犯人 性傳播疾病病人 血液透析病人 醫(yī)護(hù)人員,乙肝病毒感染的預(yù)防,很多人以為乙肝是一種遺傳病，其實(shí)不對(duì)。我們要明確，雖然乙肝具有家族聚集性，但不是遺傳病，而是傳染病，因此，只要采取合適的方法，就可以有效預(yù)防乙肝。,乙肝病毒感染的預(yù)防,接種乙

10、肝疫苗是預(yù)防乙肝病毒感染的最有效方法。 乙肝疫苗的接種對(duì)象主要是： 新生兒 嬰幼兒 15歲以下未免疫人群 高危人群，如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、多個(gè)性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等,乙肝病毒感染的預(yù)防,接種乙肝疫苗的正確方法 乙肝疫苗全程接種共3針，按照0、1、6程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。 1.對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射乙肝免疫球蛋白 (HBIG)，劑量應(yīng)100 IU，同時(shí)在不同部位接種1

11、0 g或20g乙肝疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果； 2.對(duì)乙肝表面抗原陰性母親的新生兒可用5g或10g乙肝疫苗； 3.對(duì)成人建議接種20g乙肝疫苗。,乙肝病毒感染的預(yù)防,對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60g）和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙肝疫苗后12個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可接種一針60g重組酵母乙型肝炎疫苗。 接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs10 m

12、IU/mL，可給予加強(qiáng)免疫。,如何切斷血液傳播途徑,輸血管理：加強(qiáng)對(duì)輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血，嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。 大力推廣安全注射（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則； 服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒； 注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。,如何切斷性傳播途徑,乙肝病毒攜帶者或乙肝患者過性生活，最安全的是使用避孕套； 建議健康方接種乙肝疫苗； 避免高危性行為，比如經(jīng)期性交、口交、肛交等會(huì)造成不必要的皮膚和黏膜破損，給病毒傳播制造通道。,意外接觸乙肝病毒后的預(yù)防,血清學(xué)檢測(cè) 應(yīng)立即檢測(cè)HBV DNA、HBsAg、抗-

13、HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。 主動(dòng)和被動(dòng)免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200400 IU，并同時(shí)在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20g)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗 (各20 g),五 乙型肝炎的治療與管理,臨床分型,（一）慢性乙型肝炎 1HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高

14、，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 （二）乙型肝炎肝硬化 1代償期肝硬化 符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2失代償期肝硬化 已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。,臨床分型,（三）攜帶者 1慢性HBV攜帶者 多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。 2非活動(dòng)性HBsA

15、g攜帶者 血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）40歲男性，建議肝組織病理學(xué)檢查，了解肝組織炎癥分級(jí)程度,G2/S2級(jí),可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人 定期復(fù)查 避免使用損害肝功能的藥物 勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒 家庭成員應(yīng)注射疫苗,在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下行抗病毒或?qū)ΠY治療,G1級(jí),慢乙肝的定期檢查項(xiàng)目,生化檢查： ALT、AST、總膽紅素、血清白蛋白、總膽固醇、膽堿酯酶、凝血酶原時(shí)間及PTA、甲胎蛋白（AFP） 乙肝病毒

16、感染的檢測(cè)： HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM HBV DNA定量檢測(cè)，HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)（專科醫(yī)師指導(dǎo)） 影像學(xué)檢查：肝膽脾彩超、CT或MRI 肝臟瞬時(shí)彈性測(cè)定的優(yōu)勢(shì)在于無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化早期肝硬化 肝組織病理學(xué)檢查,急性乙肝的治療原則,早發(fā)現(xiàn)，早治療，以對(duì)癥、支持治療為主 充分休息，合理飲食，忌煙酒 避免服用損害肝臟的藥物 避免病情發(fā)展成重癥肝炎或慢性肝炎 95%的成人急性乙肝經(jīng)積極治療后可恢復(fù),慢性乙肝的治療原則,慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括： 抗病毒治療抑制病毒復(fù)制 調(diào)節(jié)免疫功能激活免疫功能，促使機(jī)體免疫細(xì)胞清除病毒。 對(duì)癥支持治療保肝、降酶、營養(yǎng)支持。 目前認(rèn)為，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持續(xù)感染，且可導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌，因此，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下的抗病毒治療是慢性乙肝治療的關(guān)鍵。,六 乙肝患者的日常注意事項(xiàng),乙肝患者的常見錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),錯(cuò)誤一：道聽途說，自作主張 有些乙肝患者道聽途說、偏聽偏信，道聽途說或斷章取義，總是選不到自己稱心的藥。所以，醫(yī)師