1、,圍術(shù)期患者血糖管理,研究現(xiàn)狀,研究現(xiàn)狀,Meneghini L F . Perioperative management of diabetes: translating evidence into practice J . Cleve Cli J M ed, 2009, 76(Suppl 4) : S53-59 Yoo Hk ,Serafin BL.Perioperative management of the diabetic patient J . Oral Maxillofacial Surg Clin North Am,2006,18(2):255-260,約50 % 的糖尿病患者

2、一生中要接受至少 1 次外科手術(shù) ；在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有 10%合并有糖尿病，在接受如白內(nèi)障、 截肢、腎移植等手術(shù)的患者中糖尿病患者的比率更高。 糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥是非糖尿病患者5倍左右、死亡率是1.5倍左右,手術(shù)應(yīng)激影響糖代謝,手術(shù)應(yīng)激使體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素等內(nèi)分泌增加，抑制胰島素分泌或拮抗胰島素作用，產(chǎn)生應(yīng)激高血糖 饑餓、精神緊張、出血、缺氧、二氧化碳儲留等加重應(yīng)激反應(yīng) 糖尿病患者尤其嚴(yán)重！,許曼音，糖尿病學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010,手術(shù)應(yīng)激影響糖代謝,增加高血糖的風(fēng)險,低血糖和血糖劇烈波動 風(fēng)險增加,手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺皮質(zhì)醇

3、和炎性介質(zhì)等胰島素拮抗因子，促使血糖增高,合并糖尿病代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者，更容易發(fā)生圍術(shù)期高血糖,圍術(shù)期經(jīng)常使用的激素含糖營養(yǎng)液等，進一步增加了高血糖的風(fēng)險,長時間禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委?，也有引起患者低血糖和血糖劇烈波動的可?麻醉加重糖代謝紊亂,即使非糖尿病患者， 麻醉也會誘發(fā)高血糖,麻醉時血糖水平開始明顯上升 麻醉后2h、4h、6h可能高血糖 手術(shù)結(jié)束后，血糖也會上升，持續(xù)12h,血 糖 mmol/L,圍手術(shù)期是一段特殊的時期，手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中麻醉和術(shù)后營養(yǎng)支持治療等，都容易加重糖尿病或誘發(fā)高血糖 高血糖可能引起的并發(fā)癥： 低血糖可導(dǎo)致的嚴(yán)重后果： 房顫 心肌缺血

4、 中風(fēng) 癲癇發(fā)作 腎臟損傷 意識障礙 感染 永久性腦損傷 傷口愈合能力下降 死亡 預(yù)后不良 死亡風(fēng)險增加,血糖異常對手術(shù)預(yù)后的影響,Lazar Hr，McDonnell M，Chipkin SR，et al.The Society of Thoracic Surgeons pratice guideline series ：Blood glucose management during adult cardiac surgery.Ann Thoracic Surg，2009，87（2）：663-669.,圍手術(shù)期血糖異常危害多，需重視,合理血糖監(jiān)測和調(diào)控是圍手術(shù)期管理重要組成部分！ 應(yīng)當(dāng)重視,

5、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 .圍手術(shù)期血糖管理專家共識.臨床麻醉學(xué)雜志，2016,32（1）：93-95.,研究現(xiàn)狀,美國內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布 非急診住院患者高血糖管理臨床實踐指南 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 圍術(shù)期血糖管理專家共識,The Endocrine Society .Management of Hypoglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM,2012.97(1)；16-38. 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 .圍手

6、術(shù)期血糖管理專家共識.臨床麻醉學(xué)雜志，2016,32（1）：93-95.,圍術(shù)期血糖管理原則,圍術(shù)期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的 高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類； 單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很 強，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重患者。,識別高危人群,血糖控制目標(biāo), 推薦圍術(shù)期血糖控制在 7.8mmol/L-10.0mmol/L，不建議控制過嚴(yán)。正常飲食的患者控制餐前血糖 7.8mmol/L， 餐后血糖 10.0mmol/L. 術(shù)后ICU住院時間3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)8.4mmol/L., 根據(jù)患者手術(shù)類型、術(shù)前血糖水平、臟器功能，建立圍術(shù)期血糖控制的個體

7、化目標(biāo)。 整形手術(shù)對傷口愈合要求高，血糖目標(biāo)降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L有利于減少術(shù)后傷口感染； 腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至 12mmol/L； 高齡、有嚴(yán)重合并癥、頻繁發(fā)作低血糖的患者， 血糖目標(biāo)值也可適當(dāng)放寬，原則上血糖最高不宜超過13.9mmol/L .,血糖控制目標(biāo),安全有效血糖管理,宗 旨 “合理、有效、安全”,術(shù)前血糖管理評估, 糖化血紅蛋白 HAb1c 水平 年齡 45 歲或 體重指數(shù) BMI 25 Kg/m2 同時合并高血壓、 高血脂、 心血管疾病、 糖尿病家族史等高危因素， 行心臟外科、 神經(jīng)外科、 骨科、 創(chuàng)傷外科、 器官移植等高危

8、手術(shù)者， 推薦術(shù)前篩查 HAb1c,專家共識推薦,HAb1c 6.5 即可診斷糖尿?。?既往已有明確糖尿病病史的患者， HAb1c 7 提示血糖控制滿意，圍手術(shù)期風(fēng)險較小； HAb1c8.5 者建議考慮推遲擇期手術(shù) 單純應(yīng)激性高血糖者 HAb1c正常 注意貧血、 近期輸血等因素可能干擾 HAb1c測量的準(zhǔn)確性,術(shù)前血糖管理評估,糖尿病患者 術(shù)前應(yīng)了解糖尿病類型、 病程、 目前的治療方案、 低血糖發(fā)作情況， 特別是有無糖尿病并發(fā)癥； 合并糖尿病酮癥酸中毒、 高滲綜合癥是非急診手術(shù)的禁忌 病程長的糖尿病患者可能并發(fā)冠心病等心腦血管疾病， 且心肌缺血癥狀往往不典型、 容易漏診， 應(yīng)引起警惕。 手術(shù)類

9、型與圍術(shù)期高血糖風(fēng)險相關(guān) 手術(shù)越大、 應(yīng)激越強， 血糖增高越明顯。與區(qū)域麻醉比較， 全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著， 但目前并沒有證據(jù)證明糖尿病患者必須首選區(qū)域麻醉,術(shù)前血糖管理準(zhǔn)備,胰島素是圍術(shù)期唯一安全的降糖藥物。術(shù)前應(yīng)將原有降糖方案過渡至胰島素， 并根據(jù)禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。,糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。 磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖,術(shù)前應(yīng)停用至少 24 小時； 二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風(fēng)險，腎功能不全者術(shù)前停用2448小時； 術(shù)前住院時間超過3天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術(shù)前調(diào)整到適合的劑

10、量。 無需禁食水的短小局麻手術(shù)可保留口服降糖藥,術(shù)前血糖管理準(zhǔn)備,入院前長期胰島素治療者， 需將控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素改為短效胰島素皮下注射 長時間大手術(shù)、術(shù)后無法恢復(fù)進食的糖尿病患者，手術(shù)日換用短效胰島素持續(xù)靜脈泵注控制血糖； 短小門診手術(shù)者，手術(shù)當(dāng)日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/31/2，停用餐前短效胰島素。 避免術(shù)前不必要的長時間禁食 糖尿病患者擇期手術(shù)應(yīng)安排在當(dāng)日第一臺進行； 禁食期間注意血糖監(jiān)測， 必要時輸注含糖液體； 由于術(shù)前精神緊張應(yīng)激，手術(shù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險低于普通住院患者。,術(shù)中葡萄糖需要量,基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥危險性增加 術(shù)中葡

11、萄糖成人：2-4mg/kg/min，兒童：5mg/kg/min 大中型手術(shù)，術(shù)中輸注10%GS100-125ml/h 相當(dāng)于60kg的患者需要提供GS 7.214.4g/h,術(shù)中胰島素需要量,通常糖（ ）：胰島 素（ ）34：1的比例加用胰島素中和,液體準(zhǔn)備,葡萄糖-胰島素-氯化鉀（GIK）靜滴 G：葡萄糖溶液（5%或10%） I：短效胰島素GS：INS=24g：1u K：氯化鉀（1.5g/1000ml） 需要術(shù)前空腹血糖在8.0mmol/L； 血糖6-11mmol/L 10%GS500ml+10%KCL7.5ml+RI 15u /h 血糖11mmol/L:RI 20u 血糖6mmol/L:R

12、I 10u,GIK靜脈滴注優(yōu)點 術(shù)中靜滴葡萄糖可抑制脂肪和蛋白質(zhì)分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生 胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期太短，持續(xù)靜滴即安全又可調(diào)整劑量 輸入適量氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)心律失常,術(shù)中血糖監(jiān)測頻率,術(shù)中血糖波動風(fēng)險高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)1-2h監(jiān)測一次； 危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素患者，應(yīng)每0.5-1h監(jiān)測 體外循環(huán)手術(shù)中，降溫、復(fù)溫期間血糖波動大，應(yīng)每15min監(jiān)測； 血糖3.9mmol/L，每5-15min監(jiān)測，直至恢復(fù) 病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，手術(shù)時間2h時，在入院和離院前分 別監(jiān)測,術(shù)后早期管理,.術(shù)后因疼痛應(yīng)激、 感染、 腸內(nèi)外營養(yǎng)液輸

13、注， 是血糖波動的高危時期， 也是血糖管理的重要時期。 .術(shù)中持續(xù)靜脈滴注或微量泵泵入胰島素者， 建議術(shù)后繼續(xù)使用小時以上；使用機械通氣或應(yīng)用血管活性藥物的ICU 患者容易出現(xiàn)血糖波動，胰島素應(yīng)微量泵泵入。 .病情穩(wěn)定后過渡到皮下注射胰島素。根據(jù)過渡前用量推算皮下胰島素劑量。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)正常食，根據(jù)進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。,出院前準(zhǔn)備,1.長期胰島素治療的患者在出院前12天恢復(fù)原有方案。 2.飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后，如無禁忌證，可恢 復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時 。 3.對于圍術(shù)期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者以及調(diào)整了治療方 案的患者， 應(yīng)進行出院前宣教， 安排內(nèi)分泌科隨診。 4.門診手術(shù)術(shù)后監(jiān)測直至排除低血糖風(fēng)險后方可離 院。皮下注射速效胰島素 1.5小時內(nèi)、常規(guī)胰島素34小 時內(nèi)有發(fā)生低血糖的危險。 5.離院途中應(yīng)隨身攜帶含糖飲料。 6.常規(guī)降糖治療需推遲到恢復(fù)正常飲食以后,血糖管理要點,維持血糖穩(wěn)定,小結(jié),圍手術(shù)期血糖管理對于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義