1、鋰的作用和不良反應(yīng),哈爾濱第一專科白魚泡醫(yī)院 展闖 2016-08,提綱,躁狂原理 鋰與抗躁狂 鋰與心臟 鋰與肥胖 鋰與甲減 鋰與多尿 鋰與痤瘡 鋰與水 鋰與神經(jīng)遞質(zhì) 鋰與電解質(zhì) 鋰排泄 鋰致畸 鋰鹽的使用概述,一、躁狂原理,正常人： 腦NE1覺醒 2認(rèn)知（注意、記憶、精神運(yùn)動性操作） 愉快（陽光的） 躁狂患者： 腦NE1覺醒睡眠精力充沛 意志增強(qiáng) 2認(rèn)知聯(lián)想過快思維奔逸 愉快情感高漲 躁狂綜合癥：情感高漲、思維奔逸、意志增強(qiáng),二、鋰鹽的作用機(jī)制(一),置換假說：鋰可取代鈉、鉀、鈣和鎂的某些生理功能，如置換細(xì)胞內(nèi)鈉，引起細(xì)胞興奮性降低、影響鈣離子調(diào)控的遞質(zhì)釋放與影響鎂參與的cAMP生成等。 抑

2、制受體效應(yīng)。雙相障礙的NE-ACh 平衡假說。 鋰能抑制中樞NE和DA釋放并增加神經(jīng)元再攝取。鋰能加強(qiáng)5-HT功能，對受體也能有直接下調(diào)作用，提示鋰可通過直接或間接作用發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。 第二信使系統(tǒng)假說,二、鋰鹽的作用機(jī)制（二）,鋰 - 腦NE腺苷酸環(huán)化酶 ATP環(huán)磷酸腺苷躁狂,三、鋰與心臟,心得安 鋰 - - 跑步交感NE心臟1 腺苷酸環(huán)化酶 ATP環(huán)磷酸腺苷 心臟心率 傳導(dǎo) 收縮力 禁忌：病竇、傳導(dǎo)阻滯、心衰（鋰中毒）,四、鋰與肥胖,跑步交感NE心臟1 乏力、肥胖 、 肺臟2 脂肪3促進(jìn)脂肪分解減肥 鋰 腺苷酸環(huán)化酶 - ATP環(huán)磷酸腺苷,五、鋰與甲減,下丘腦TRH垂體TSHTSH受體 鋰

3、 腺苷酸環(huán)化酶 ATP環(huán)磷酸腺苷 甲狀腺T3、T4靶器官 指標(biāo)：T3、T4、TSH無癥狀、跟腱反射亞臨床甲減 T3、T4、TSH有癥狀（抑郁、萎靡）、跟腱反射臨床甲減 甲減誘發(fā)快速循環(huán)性精神病用鋰有效率20%、丙戊酸鈉、卡馬西平有效率90% 治療策略： 鋰照用+甲狀腺素40-120mg測TSH恢復(fù)正常,六、鋰與多尿,鋰 - 抗利尿激素腺苷酸環(huán)化酶 （腎小管） ATP環(huán)磷酸腺苷尿停鋰大多數(shù)恢復(fù)功能性 鋰多尿3升/d5升/d 停鋰少部分不恢復(fù)器質(zhì)性 多飲 尿崩癥 停鋰 低鈉血癥 減鋰 肌酸酐1.4正常；1.6腎科會診 乏力,七、鋰與痤瘡,皮膚 ： 鋰 - 腺苷酸環(huán)化酶 ATP環(huán)磷酸腺苷營養(yǎng)皮膚又薄

4、又亮加重牛皮癬 皮膚毛囊脂代謝痤瘡毛囊炎 頭皮毛囊脂代謝脫發(fā),八、鋰與水,鋰的治療劑量：0.8-1.2mmol/L 脫水鋰濃度中毒（1.4mmol/L） 脫水因素：又吐又拉、發(fā)熱出汗、不肯喝水,九、鋰與神經(jīng)遞質(zhì),5-HT： 腦5-HT心境穩(wěn)定情感遲鈍 腦5-HT心境不穩(wěn)定情感敏感抑郁/躁狂 鋰 5-HT抗抑郁/躁狂 黑質(zhì)紋狀體5-HT細(xì)顫粗顫 中毒先兆停藥、消失后鋰折半使用 消化道：稀便反復(fù)嘔吐、腹瀉中 毒先兆停藥、消失后鋰折半使用 鋰中毒醉酒樣意識模糊、說話不清、步態(tài)不穩(wěn),九、鋰與神經(jīng)遞質(zhì),NE1 鎮(zhèn)靜 2認(rèn)知?jiǎng)?chuàng)造力 抗躁狂、致抑郁抗抑郁5-HT鋰 DA惡化帕金森氏病 快感減退性欲陽痿,十、

5、鋰與電解質(zhì),鋰離子置換細(xì)胞內(nèi)陽離子（鉀、鈉、鈣） 鉀離子： 鋰離子置換細(xì)胞內(nèi)鉀離子鉀離子T波低平倒置 區(qū)別：心肌缺血鈉-鉀ATP酶T波低平倒置 鋰+地高辛增加低鉀毒性 鈉離子： 鋰離子置換鈉離子細(xì)胞內(nèi)鈉離子無力 細(xì)胞外鈉離子 腎排泄水腫（偶發(fā)、輕度、一過性） 鈣離子： 鋰離子置換鈣離子細(xì)胞外鈣離子10%高鈣血癥 細(xì)胞內(nèi)鈣離子NE單項(xiàng)抑郁 細(xì)胞內(nèi)鈣離子正常NE正常心境正常 細(xì)胞內(nèi)鈣離子NE躁狂 細(xì)胞內(nèi)鈣離子NE雙相抑郁,十一、鋰排泄,鋰中毒的治療 增加腎小球?yàn)V過率：輸液、甘露醇、氨茶堿 抑制鋰的回收：吃鹽、輸生理鹽水（速尿、雙克促進(jìn)鈉排泄利尿增加鋰的回收不能用） 血液透析,十二、鋰致畸,腺苷酸系

6、統(tǒng) ：腺苷酸環(huán)化酶 ATP環(huán)磷酸腺苷 磷脂酶系統(tǒng)：磷脂酶C 磷脂酰肌醇二酰甘油、三磷酸肌醇胎兒心臟發(fā)育（房間隔、三尖瓣） 肌醇 一磷酸肌醇 二磷酸肌醇 房間隔缺失 +三尖瓣閉合不全 -鋰 紫紺 右心室肥大 肌醇-磷酸化酶 正常人的Ebstein畸形1/20000 服鋰孕婦艾布斯坦畸形200-400倍（孕頭三個(gè)月不服鋰、雙相穩(wěn)定2年、氯丙嗪、奧氮平）,十三、鋰鹽使用概述（藥代動力學(xué)）,口服吸收快而完全。單次服藥后經(jīng)0.5h或4h（緩釋片）血藥濃度達(dá)峰值。 按常規(guī)給藥，約67天達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。 廣泛分布于全身各組織。在體內(nèi)不降解，無代謝產(chǎn)物，也不與蛋白質(zhì)結(jié)合。 絕大部分經(jīng)腎排出，80%可由腎小管重

7、吸收。 腎臟排出鋰劑的速度因人而異，特別是與血漿內(nèi)鈉離子有關(guān)。 鋰鹽在成人體內(nèi)的半衰期平均為24h，少年為18h，而老年人則為3648h。,十三、鋰鹽使用概述（適應(yīng)證）,主要用于治療雙相障礙的躁狂狀態(tài)、躁狂抑郁交替發(fā)作以及雙向障礙緩解期的維持治療。 也可用于粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。 還可用于月經(jīng)過多、急性志賀菌病。,十三、鋰鹽使用概述（禁忌證）,心血管疾病者； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇或帕金森?。┗颊撸?脫水者； 糖尿病患者； 甲狀腺功能低下者； 腎功能不全者； 嚴(yán)重衰弱者； 嚴(yán)重感染者； 尿潴留及用低鈉飲食者； 孕婦； 哺乳期婦女； 兒童。,十三、鋰鹽使用概述（用法用量）,躁狂癥急性發(fā)作期：治療期每次0.250.5g，每天3次，以后參照血鋰濃度調(diào)整用量。維持治療，開始為每次0.25g，每天3次，然后參照血鋰濃度調(diào)整用量。緩釋片：治療期每天0.91.5g，分12次服，維持治療每天0.60.9g。 粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血：每次0.3g，每天3次。 月經(jīng)