1、1,慢性鼻竇炎 （Chronic sinusitis）,2,要求:掌握慢性鼻竇炎的常見癥狀，治療原則、 方法,鼻竇手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)式。 熟悉診斷要點(diǎn)，CT特征及鑒別診斷。,教學(xué)重點(diǎn):慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn),檢查及治療.,3,慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病。,為什么？,4,一:概念,按病理學(xué)分：鼻竇黏膜存在明 顯的持續(xù)的不可逆的損傷，通過保守治療難以解決的炎性疾病。,按病程分：Kennedy提出感染持續(xù)1天 3周 3月,1993年國(guó)際鼻竇疾病會(huì)議將慢性鼻竇炎定義為： 癥狀和體征持續(xù)8周以上；或反復(fù)發(fā)生的急性鼻竇炎每年發(fā)作4次以上，每次至少持續(xù)10天（即4次x10/天 ）,急性,亞急

2、性,慢性,5,二：病 因,細(xì)菌感染,需氧菌：葡萄球菌，肺炎鏈球菌，a-鏈球菌,厭氧菌： 7%-80%可分離出厭O2菌。,G菌：假單胞菌屬和腸桿菌科。約1/3患者革蘭陰性腸菌培養(yǎng)陽性。,常為混合感染！,6, OMC （Ostiomeatal complex）阻塞：長(zhǎng)期影響鼻竇通氣引流的鼻腔疾病及解剖異常：（阻塞性鼻竇炎）,7,8,9,粘膜纖毛功能障礙,原發(fā)性:,Kartagener綜合癥（不動(dòng)纖毛綜合癥）,囊性纖維病,繼發(fā)性：,鼻粘膜纖毛上皮及粘液毯運(yùn)動(dòng)方式,10,免疫功能紊亂,免疫缺陷,型變態(tài)反應(yīng),型變態(tài)反應(yīng),張慶松：有50%的慢性化膿性鼻竇炎是在變態(tài)反應(yīng) 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。兒童65%的慢性

3、鼻 竇炎與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。,11,以上4個(gè)因素相互影響，相互作用，惡性循環(huán)，導(dǎo)致鼻竇黏膜持續(xù)性炎癥和不可逆的病理改變。,12,三 病理,1 反復(fù)炎癥導(dǎo)致靜脈及淋巴管周圍炎,淋巴回流受阻,息肉樣變,2 纖毛柱狀上皮改變,排列紊亂,鱗化，再生,3 纖維組織增生,血管萎縮，腺體萎縮，粘膜萎縮,4 骨質(zhì)增生或變薄,骨炎骨髓炎,13,四 臨床表現(xiàn),全身癥狀：（不如急性鼻竇炎）輕重不等，可有精神萎靡，疲倦，頭暈，記憶力減退，納差，失眠等。,14,局部癥狀： 膿涕或多膿痰：牙源性者有腐臭味， 炎癥輕者或竇口阻塞者，膿涕極少或者沒有，稱為干性鼻竇炎。,15,鼻塞、頭痛： 不一定有，如有，則具鼻源性頭痛的特點(diǎn)：

4、有鼻病癥狀 有”三定”特點(diǎn):定性，定時(shí)，定位。 休息或治療后頭痛減輕，頭部V壓上升時(shí)頭痛加重，煙，酒和情緒激動(dòng)時(shí)頭痛加重。,如何辨別頭痛？,16,嗅覺障礙：,嗅覺產(chǎn)生三要素,氣味分子到達(dá)嗅區(qū)粘膜,嗅區(qū)粘膜功能正常,嗅覺通路正常,17,五 檢 查,1）中鼻道，嗅裂，后鼻孔有膿性分泌物。如無膿，用1%麻黃素收縮鼻黏膜，體位引流1015。無膿者不能排除本?。楦尚员歉]炎，或者檢查前將膿鼻涕擤出等）。,18,2）中甲，中道，嗅溝，上鼻道等處黏膜充血，水腫，增生，息肉樣改變，息肉。溝道顯示不清，影響OMC開放。上述鼻腔黏膜病變可以是繼發(fā)的也可以是原發(fā)的。,19,3) 鼻竇穿刺沖洗或?qū)Ч軟_洗：有膿。常用上

5、頜竇 穿刺沖洗，無膿者不能完全排除本病，因?yàn)檠?癥輕，竇口通暢的，穿刺前膿已排出。,20,4)影象學(xué)檢查：鼻竇X線，CT，MRI等有炎癥改變。,21,22,23,5) 鼻內(nèi)窺鏡檢查：,24,6) 鄰近病灶的檢查（找病灶）：牙，扁桃體，腺樣體。 前5項(xiàng)是診斷的依據(jù).,25,六：診斷： 根據(jù)病史及檢查中的前5項(xiàng)中的任意一項(xiàng)即可以診斷。即：病史+1/5體征=慢性化膿性鼻竇炎 究竟哪個(gè)鼻竇炎？可以根據(jù)：病史，鼻腔檢查，影象檢查。,26,慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期： 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)） 分型依據(jù)：病史，內(nèi)窺鏡檢查及CT掃描。,27,分型分期（以側(cè)計(jì)，前，后篩

6、竇分開計(jì)),I型：?jiǎn)渭冃吐员歉]炎（保守治療無效）,1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎,2期：多發(fā)鼻竇炎,3期：全組鼻竇炎,II型：慢性鼻竇炎伴息肉。,1期：?jiǎn)伟l(fā)鼻竇炎伴單發(fā)性鼻息肉；,2期：多發(fā)鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉；,3期：全組鼻竇炎伴多發(fā)性鼻息肉。,III形：多發(fā)性鼻竇炎或全組性鼻竇炎伴多 發(fā)性，復(fù)發(fā)性鼻息肉或/和篩竇骨質(zhì)增生。,28,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（以鼻內(nèi)窺鏡檢查為準(zhǔn)）,治愈,癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮細(xì)胞無膿。,好轉(zhuǎn),癥狀明顯為輕，內(nèi)窺鏡檢查黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；,無效,癥狀無改善，內(nèi)窺鏡檢查術(shù)腔粘連。 竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿。,近期不少于6個(gè)

7、月，遠(yuǎn)期1年以上 （隨訪病例數(shù)占80%）,隨訪,29,七 鑒別診斷,1.上頜竇癌：臨床癥狀早期類似鼻竇炎，多為單側(cè)的鼻塞，涕血，頭痛等癥狀，可有牙齒疼痛或松動(dòng)，面頰部麻木等。鼻腔可見新生物，影像學(xué)檢查有骨質(zhì)破壞，病檢可確診。,30,2 真菌性鼻竇炎：主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞，流膿涕或涕中帶血，伴有頭痛，竇腔內(nèi)充滿暗褐色或灰黑色團(tuán)塊狀物，鏡下可見大量真菌菌絲，孢子。,31,八 治 療,原則,去除病因，改善鼻竇通氣引流、控制感染、防治并發(fā)癥。（同急性）,關(guān)鍵,開放OMC，改善鼻竇的通氣引流，阻斷病理變化中的惡性循環(huán)。,32,實(shí)際實(shí)施“三步曲”,（一） 藥物,（二） 上頜竇穿刺沖洗,（三） 手術(shù),33,（

8、一）藥物： 1全身：抗感染藥、抗變態(tài)反應(yīng)藥、中草藥。 2局部：減充血?jiǎng)?、抗感染藥液、抗變態(tài)反應(yīng)藥液。,34,顧之燕：20%-52%的流感桿菌對(duì)阿莫西林耐藥，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性也有增加。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，鑒于細(xì)菌耐藥性的增加，以及革蘭氏陰性腸菌感染占優(yōu)勢(shì)，推薦使用三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑，阿莫西林/克拉維酸鉀，和第二三代頭孢類藥物。 療程：急性鼻竇炎為10-14天，慢性鼻竇炎可用藥21天。,35,（二）上頜竇穿刺沖洗：,目的：穿刺沖洗出膿液，注入抗菌素，有利于炎癥消退。,適應(yīng)癥； 慢性or亞急性者。 急性上頜竇炎已伴并發(fā)癥or局部癥狀較重者 診斷性穿刺。,方法： a穿刺

9、部位（下鼻道，犬齒窩）， b穿刺方向：同側(cè)耳廓上緣， c穿刺力量：稍用力，旋轉(zhuǎn)，落空感。,36,37,記錄,沖洗阻力：如阻力大提示（竇口嚴(yán)重阻塞、針尖在腫脹的粘膜內(nèi)）,竇腔容積（方法、臨床意義）,膿：量、性、氣味,38,并發(fā)癥：,鼻出血,暈厥（昏厥）,面頰部皮下氣腫或感染,眶內(nèi)氣腫或感染,翼腭窩感染,氣栓：心、腦,39,（三）手術(shù)治療,經(jīng)保守治療無效者，或OMC病重，不可逆。,原則,切除患竇不可逆病變黏膜、建立鼻竇與鼻腔間長(zhǎng)期穩(wěn)定的通氣與引流。,適應(yīng)癥,40,傳統(tǒng)方式： 上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)： 上頜竇清理術(shù)（上頜竇根治術(shù)、caldwell-lucO）： 篩竇切除術(shù)（經(jīng)鼻內(nèi)、鼻外、上頜竇）： 額竇鉆孔術(shù)：用于急性或慢性急發(fā)癥狀重者。 額竇開放術(shù)（鼻內(nèi)、鼻外）： 蝶竇開放術(shù)：,鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) FESSfunctional endoscopic sinus surgery ： ESS endoscopic sinus surgery ,目前廣泛開展的方式：,41,1.開放OMC。 2.在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，盡可能地保留鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)，尤其是中鼻甲，把重建鼻腔鼻竇的通氣引流作為改善鼻腔鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎，并依靠黏膜防御功能的恢復(fù)去抵御外界病因的侵襲來防止復(fù)發(fā)。即通過小范圍的或局限性的手術(shù)來解決廣泛的鼻竇病變，把傳統(tǒng)的根治術(shù)或破壞性手術(shù)