1、鎖骨下靜脈穿刺術(shù) 中心靜脈是近心端的粗大血管，于該部位置管是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、輸液、靜脈高營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇和安置心臟起搏導(dǎo)管的理想通道。 中心靜脈置管有多條通道，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈、經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈（PICC）等。 一、適應(yīng)癥 1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。 2、需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）。 3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵）。 5、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血樣（無論需抽幾毫升血液，前兩次抽出血須大于4.5ml，因此血混有肝素鹽水不用換注射器直接推進(jìn)血管、第三次抽出血

2、可直接送檢，取血后連接輸液或重新封管）。 7、需長期輸液治療。 8、需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、各種緊急搶救如休克 CPCR。 9、各類大而復(fù)雜手術(shù)。 10、放置起搏導(dǎo)管。 二、相對(duì)禁忌癥 1、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。 2、病人身體條件不能承受插管操作者。 3、已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏者。 4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。 5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。 6、局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用）。 7、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。 8、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。 9、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。

3、10、明顯肺氣腫。 11、凝血機(jī)制障礙。 12、極度衰竭病人。 三、鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn) 鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達(dá)2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時(shí)，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。 右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進(jìn)針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織。 四、鎖骨下靜脈穿刺 置管

4、前準(zhǔn)備 1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書。 2、無菌貼膜、縫合包或中心靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、肝素帽或可來福接頭、止血帶、無菌手套。 3、接可來福前先排氣，連接時(shí)使螺旋口吻合即可，勿用力過大，避免損傷連接器，致使出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)管堵塞。 穿刺部位 1、鎖骨上穿刺法 胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點(diǎn)0.5cm1.0cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺方向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)。 2、鎖骨下穿刺法 鎖骨下緣的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0cm2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），穿刺方向?qū)ο蛐劓i關(guān)節(jié)。 操作步驟 1、肩高頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌

5、外形。 2、建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序進(jìn)行局部消毒，鋪手術(shù)巾。 3、檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，抽取20ml低濃度肝素液，將可來福接頭排氣備用。 4、選定穿刺點(diǎn) 鎖骨上穿刺法：針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約3040，一般進(jìn)針2.5cm4.0cm即達(dá)鎖骨下靜脈。 鎖骨下穿刺法：針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45，貼近胸壁平面呈15，經(jīng)恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。 5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。 6、見靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。 7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲

6、。 8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。 9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。 10、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。 11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣），與可來福接頭連接。 12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。 13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。 五、護(hù)理觀察 留置過程中觀察 1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。 2、穿刺點(diǎn)有無出血。 3、穿刺點(diǎn)部位有無紅腫或血腫。 4、病人有無不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。 5、穿刺點(diǎn)有無液體滲出或水腫。 6、穿刺點(diǎn)周圍有無

7、疼痛或硬結(jié) 7、體溫有無變化（體溫是中心靜脈留置過程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。 8、液體輸入狀況。 9、導(dǎo)管有無脫出。 操作后記錄 1、穿刺后記錄 導(dǎo)管型號(hào)。 導(dǎo)管長度與內(nèi)徑寬。 外露段的長度。 選擇穿刺血管。 導(dǎo)管放置時(shí)間。 放置過程。 放置時(shí)出現(xiàn)的任何情況。 導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)。 2、留置中記錄 心臟及肺部情況。 導(dǎo)管留置狀況（有無并發(fā)癥）。 輸液狀況。 換膜時(shí)間。 體位變動(dòng)對(duì)輸液有無影響。 解決方法。 備注。 導(dǎo)管的護(hù)理 1、導(dǎo)管固定 用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。 2、封管 建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U100U。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次

8、。 3、更換貼膜 更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。換膜時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。 4、導(dǎo)管的拔除 建議導(dǎo)管留置時(shí)間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。 導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。 注意事項(xiàng) 1、鎖骨下靜脈穿刺

9、并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%2%，故不宜作為普通穿刺。 2、盡可能選擇右側(cè)、鎖骨下穿刺。 3、鎖骨下靜脈吸氣時(shí)可為負(fù)壓，在進(jìn)行插管、更換接頭時(shí)須在呼氣后屏氣相；輸液時(shí)應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。 4、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。 操作過程中可能出現(xiàn)問題的原因及處理 1、誤傷動(dòng)脈：穿刺過深，誤入動(dòng)脈，加壓止血。 2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。 3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時(shí)間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高，在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。 4、心律失常：導(dǎo)管尖端位置過深所致，退出導(dǎo)管少許。 5、液體輸入不暢：因?yàn)閷?dǎo)管只有一末端孔。如末端孔頂?shù)窖?/p>

10、壁，回血抽不出且液體滴入不暢，此時(shí)將導(dǎo)管外抽l2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。 置管并發(fā)癥的原因及處理 1、氣胸：進(jìn)針角度過大或潛行過深，易進(jìn)入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機(jī)械通氣時(shí)，最好穿刺成功后作胸部透視。 2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時(shí)，嚴(yán)格排氣。 3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時(shí)查明導(dǎo)管位置。 4、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈：因進(jìn)針點(diǎn)和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動(dòng)脈，立即拔出，局部加壓510分鐘。 5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。 6、心房纖顫：若導(dǎo)管過深，導(dǎo)管進(jìn)入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。 7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點(diǎn)太靠近鎖骨中點(diǎn)外側(cè)時(shí)，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對(duì)向胸鎖關(guān)節(jié)上緣。一旦發(fā)生上肢麻木或放射性疼痛時(shí)，立即將針拔出。 8、感染：與無菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)，免疫力低下病人。嚴(yán)格