1、從共識角度解析老年患者的血壓管理,ACC/AHA2011老年高血壓共識,老年人群高血壓流行病學 高血壓對老年人群心血管事件的影響 老年人群高血壓的藥物治療,主要內(nèi)容,老年高血壓指南制定背景,人群中65歲老年人更容易受到高血壓的影響 在美國， 65歲的人已經(jīng)占到了全部人群的13% 這些人群更容易發(fā)生靶器官損害和臨床心血管事件(CVD) 大部分的高血壓研究都設定了年齡的上限，并且沒有針對特定年齡階段的藥物治療策略 該指南制定目的是明確老年性高血壓治療的策略,中國老齡化人口比例居亞洲之首,人數(shù)比例(%),CVD是亞洲患者主要死亡原因，卒中死亡率高于白人,1999 to 2004 NHANES調(diào)查,亞

2、裔美國人高血壓 發(fā)病率較高,但認知率及治療率較低,百分比,中國高血壓患者特點,中國人對降壓比白人更敏感，可能與中國人-腎上腺素能受體的變異相關 香港的一些研究顯示，與白人相比，高血壓患者服用依拉地平后血壓降低幅度更大,日本高血壓患者特點,日本人鹽敏感性高于美國白人，與血管緊張素、醛固酮合酶的多態(tài)性相關。 對低劑量-受體阻滯劑及鈣拮抗劑血壓反應更強 ACEI相關的咳嗽比白人更常見 依普利酮更有效降低高血壓患者(包括低腎素高血壓)SBP。,高血壓的患病率,1999-2004年，美國人(18歲，男性和女性)高血壓患病率為27%，患病率隨年齡的增長而增長，大部分老年人患有高血壓,13,高血壓的認知率、

3、治療率和控制率,雖然與中年高血壓患者相比，老年高血壓患者更可能意識到他們的情況，并接受治療，但是老年人BP的控制率較低，尤其是大于80歲的老年人,15,血壓對年齡及人群的分布情況,15,SBP在人的一生中逐漸增加，雖然在中年末期，DBP峰值輕微傾斜,高血壓亞型隨年齡的分布頻率,頻率 (%),Age (yr),Chobanian AV N Engl J Med 2007;357:789-96 Franklin SS, et al. Circulation 1997;96:308-15,收縮壓及脈壓對冠心病的共同影響,任何SBP水平時，CAD風險隨DBP減少而增加,P16,主動脈和大動脈 高血壓患

4、病率隨年齡增加具有顯著的相關性，主要歸因 于衰老所產(chǎn)生的動脈結構及功能的改變 自律失調(diào) 老年人壓力反射功能減弱及靜脈機能不全的增加均可導 致直立性低血壓患病率升高，是除跌倒和暈厥外心血管 事件的另一危險因素 腎功能和陽離子平衡 30-85歲之間，腎臟質(zhì)量，特別是皮質(zhì)降低了20%-25%。腎臟老化是腎小球硬化癥和間質(zhì)纖維化的進化式發(fā)展，這與腎小球濾過率下降及其他腎臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機制有關,老年人高血壓病理生理學,老年人群高血壓流行病學 高血壓對老年人群心血管事件的影響 老年人群高血壓的藥物治療,主要內(nèi)容,血壓水平與卒中、缺血性心臟病死亡風險相關,120,140,160,180,Usual SBP (

5、mm Hg),80-89 y,70-79 y,60-69 y,50-59 y,Age at risk:,Systolic blood pressure,Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313.,256,128,64,32,8,4,2,1,120,140,160,180,!,!,!,!,!,!,!,!,16,Usual SBP (mm Hg),卒中死亡率(絕對風險與95%CI),缺血性心臟病死亡率(絕對風險與95%CI),SHEP: 主要終點的累積(致死性和非致死性) 卒中率,隨訪, 月,SHEP Cooperati

6、ve Research Group. JAMA 1991;265:3255-64,5年降低36% (p=0.0003),利尿劑 -阻滯劑 (n=2365),安慰劑(n=2371),累積卒中率 每100個患者,25,SHEP: 次要終點心血管事件和死亡率,全因死亡,主要CV 事件,非致命 MI 和 冠心病死亡,SHEP Cooperative Research Group. JAMA , 1991; 265: 3255-3264,降低百分率,p 0.05,Syst-Eur 研究,致死性和非致死性卒中 ,致死性和非致死性 心肌梗死,安慰劑組,藥物組,風險降低42%,隨機分組后的時間(年),事件/1

7、00名患者,治療組致死性和非致死性卒中和心肌梗死的累積率。,p=0.003, p=0.12,Staessen JA, et al. Lancet 1997;350:757-64,收縮壓,安慰劑組,1285,血壓 (mmHg),1758,2398,舒張壓,979,705,藥物組,2297,682,928,1235,1683,隨機和隨訪，平均坐位收縮壓和舒張壓,隨機分組后的時間(年),25,年齡及血壓帶來的風險,INVEST研究，更詳細地分析了年齡的影響。 研究對象：60歲（n=6,668），60-69歲（n=7,602），70-79歲（n=6,126），80歲（n=2,180）。結果表明，70-

8、79歲和80歲，與收縮壓130mmHg相比，收縮壓提高（分別為135和140mmHg），死亡，心肌梗死或中風的風險更低。 每個年齡組呈“J”型曲線，事件危害比與正在接受收縮壓和舒張壓的治療有關。,27P,STOP:抗高血壓治療對于主要終點的作用,藥物組,安慰劑,N=1627 平均年齡=76,事件降低40% (p=0.0031),時間, 年,沒有發(fā)生事件的患者百分比,Stroke, Mi, or other cardiovascular death.,Dahlof et al. Lancet. 1991; 338: 1281-1285.,47% 心血管意外 76% 致死性心血管意外 43% 死亡

9、率,高血壓對于心血管疾病的影響,高血壓老年患者比正常血壓老年人群患心肌梗死機率更高 高血壓是老年人缺血性卒中和腦出血的危險因素 高血壓被認為是血管性癡呆和阿爾茨海默病的危險因素,老年人群高血壓流行病學 高血壓對老年人群心血管事件的影響 老年人群高血壓的藥物治療,主要內(nèi)容,老年高血壓治療原則,2011NCGC指南：高血壓初始治療推薦,55歲以上老年人推薦CCB作為初始治療用藥，除非水腫、不能耐受，或者心衰、心衰高風險，可改用噻嗪類利尿劑,黑人患者：CCB較ACEI降低合并CVD、卒中風險；CCB降低CHD、HF風險與ACEI類似,2011NCGC指南,4.Neil R Poulter et al

10、. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8., P 0.0001, P 0.001,1.JAMA. 2002;288:2981-2997. 2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906,ALLHAT,VALUE,CASE-J,vs.纈沙坦,vs.坎地沙坦,*,降壓幅度(mmHg),vs.賴諾普利,多個臨床大規(guī)模研究一致證實 氨氯地平降壓更強效,諸多研究證實苯磺酸氨氯地平降壓

11、更平穩(wěn),1.Toshio Ogihara et al. Hypertension. 2008;51:393-398. 2. Julius S et al. Lancet. June 2004;363 3. Rothwell PM, et al. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.,*隨訪期間至少有一次隨診此血壓水平的患者數(shù)量,Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,給藥后時間(小時),2,1,0,-,1,-,2,-,3,-,4

12、,兩組平均收縮壓差值(mmHg),纈沙坦更有效控制血壓？,氨氯地平更有效控制血壓？,氨氯地平 持久控制24小時血壓,*,VALUE動態(tài)血壓亞組(n=695) 觀察氨氯地平組(n=327)與纈沙坦組(n=332)清晨服藥后24小時內(nèi)的平均收縮壓差值情況,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平,硝苯地平控釋片,氨氯地平更有效控制晨峰高血壓,P0.02,P0.02,開放、交叉對照研究 共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控釋片30mg/天， 治療期12周 應用24h動態(tài)血壓監(jiān)

13、測評估了兩藥降壓效果,SBP,DBP,AJH 1998;11:690696,氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒張壓(mmHg),一天中的時間點,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,非洛地平緩釋片,氨氯地平 更有效控制夜間血壓,單盲、多中心、隨機、平行對照研究 216名輕中度高血壓患者 給予氨氯地平 5-10mg/天或非洛地平緩釋片(5-10mg/天)，共治療8周,絡活喜 10mg QD n=20,絡活喜 10mg QD n=20,硝苯地平 控釋片 60mg QD n=20,非

14、洛地平 緩釋片 10mg QD n=15,清晨血壓上升速度(mmHg/H),* P0.05 vs 治療前,SBP,DBP,硝苯地平 控釋片 60mg QD n=20,非洛地平 緩釋片 10mg QD n=15,Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.,治療前,治療后,氨氯地平顯著降低清晨血壓升高速率 優(yōu)于其它CCB,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,氨氯地平組(n=1042),阿替洛爾組(n=

15、1031),外周收縮壓: 平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2,中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg, P0.0001,收縮壓 (mmHg),*CAFE研究：2199例來自5個英國ASCOT研究中心的患者，中心動脈壓可評估人群為2073例：氨氯地平為基礎 的治療方案組（n=1042）和阿替洛爾為基礎的治療方案組（n=1031）。隨訪4年。,ASCOT-CAF: 氨氯地平更多降低中心動脈壓,Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.,2011NCGC指南：CCB更好降低血壓變異性,

16、血壓變異性是高血壓患者獨立的心血管預測因素, CCB看起來是抑制血壓變異性最有效的治療選擇,NCGC指南,隨訪年數(shù),基線,3個月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,ASCOT-BPV:110萬個血壓數(shù)值分析的結果 氨氯地平顯著降低個體間血壓變異性,個體間SBP標準差,個體間SBP變異系數(shù),基線,3個月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,氨氯地平組,阿替洛爾組,隨訪年數(shù),p110 20.,p110 20.,Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980,所有患者,個體間SBP的變異性測量的是每次隨診時不同個體之間多次測量的血壓標準差（S

17、D）和變異系數(shù)（SD/平均值）。不同個體間血壓變異性越低，則患者人群的個體間血壓差異越小，血壓波動范圍越窄，對整體人群的血壓控制更加可靠,注：每次隨訪中治療組個體之間的收縮壓變異性(SBP:即SBP SD)的差異P值，從基線到第5年隨訪時 氨氯地平vs.賴諾普利分別為0.5、910-、310-、910-、110-和110- 氯噻酮vs.賴諾普利分別為0.5、710-、110-、210-、210-和810-,治療組SBP SD,Lancet 2010;375;938-48,P=810-,P=110-,(隨訪時間),ALLHAT: 與ACEI相比，氨氯地平顯著降低血壓變異性,鈣拮抗劑在老年高血壓患

18、者中的療效及安全性 已經(jīng)被臨床對照研究所證實,老年人的特點： 動脈硬化 血管順應性 舒張功能障礙,單純性收縮期高血壓(老年患者) 心絞痛 左室肥厚 頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化 妊娠 黑人高血壓,鈣拮抗劑 適應癥,指南對老年高血壓患者適應癥治療的建議,多數(shù)患者需聯(lián)合用藥,大部分患者，需服用2種以上的抗高血壓藥，才能達目標血壓,2011NCGC指南：高血壓聯(lián)合治療推薦,根據(jù)降壓治療要求，應用CCB聯(lián)合ACEI或較便宜的ARB。除非水腫、不能耐受，或者心衰、心衰高風險，CCB不適合，改用噻嗪類利尿劑,ACEI+CCB降低(致命或非致命)心梗風險，顯著優(yōu)于ACEI+D，且試驗期間，較少的研究藥物被撤出,2011NCGC指南,大規(guī)模臨床研究證實氨氯地平為基礎聯(lián)合治療更有效降壓，達標率高,氨氯地平+ACEI較其他聯(lián)合組 血壓差值(mmHg),氨氯地平為基礎聯(lián)合治療組 與對照組平均血壓的差值,氨氯地平為基礎聯(lián)合治療組與對照組比較， * p0.0001,p0.001,Dahlf B et al. Lancet 200