1、中國(guó)高血壓防治 指南修訂本 (2005.10),中國(guó)高血壓聯(lián)盟,修訂的背景及程序,2003年WHO/ISH 高血壓指南 2003年JNC-7發(fā)布 2003年ESH高血壓指南 參考國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展 多次開(kāi)會(huì)征求各學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn) 1999年10月公布中國(guó)高血壓防治指南試行本，2004年10月公布了實(shí)用本，2005年10月發(fā)表全文,背景-臨床試驗(yàn)結(jié)果,多項(xiàng)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)為高血壓防治提供了證據(jù),ACEI-PROGRESS, ALLHAT, PART-2, QUIET,SCAT, HOPE, CAPPP, STOP-2， 利尿劑： PATS, CCB-INSIGHT, NORDIL,VHAS,ELS

2、A, NICS-EH, IDNT, NICOLE, CONVINCE, PRVENT, Syst-Eur, Syst-China, STONE, ACTION, FEVER ARBLIFE,RENAAL, SCOPE, IDNT 強(qiáng)化降壓-HOT, ABCD, UKPDS, AASK 強(qiáng)化調(diào)脂HPS, 4S, LIPID, ASCOT-LLA,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（1） Syst-China,【研究背景及目的】八十年代中期，對(duì)老年收縮期高血壓是否需要降壓治療在國(guó)際上有爭(zhēng)論。該研究目的是評(píng)估鈣拮抗劑治療對(duì)老年收縮期高血壓的效果 【研究設(shè)計(jì)】用多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照方法，入選年齡60歲的收縮期高血壓患

3、者2394例，隨機(jī)用尼群地平或安慰劑治療, 隨訪2年。主要研究終點(diǎn)是腦卒中 研究結(jié)果：治療組腦卒中事件（45例，3.6%）較安慰劑組 （59例，5.2%）危險(xiǎn)減少31%，（P=0.01）；總死亡（61例，4.9% vs 82例，7.2%）危險(xiǎn)明顯減少（P=0.003） 【結(jié)論】以尼群地平為主的降壓治療對(duì)老年收縮期高血壓是有益的,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（2） PATS,【研究背景及目的】八十年代末期，降壓治療對(duì)腦血管病患者是否有益存在較大爭(zhēng)議，甚至有人認(rèn)為降低血壓水平會(huì)引發(fā)腦梗塞。PATS目的是評(píng)價(jià)降壓治療對(duì)腦血管病患者二級(jí)預(yù)防效果 【研究設(shè)計(jì)】用多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照方法，入選有腦血管病病史的患者5

4、665例，隨機(jī)用吲噠帕胺或安慰劑治療，隨訪2年，主要研究終點(diǎn)是腦卒中 【結(jié)論】降壓治療對(duì)腦血管病患者預(yù)防腦卒中再發(fā)是有益的,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（3）PROGRESS,【研究背景及目的】九十年代中期，降壓治療對(duì)腦血管病伴或未伴高血壓患者的效果仍有爭(zhēng)議。PROGRESS研究目的是進(jìn)一步了解以ACE抑制劑為基礎(chǔ)的降壓治療對(duì)腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防作用。 【結(jié)論】培哚普利或加吲噠帕胺降壓治療對(duì)腦血管病患者是有益的,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（4） CCS-2,【研究背景及目的】九十年代末期b阻滯劑對(duì)國(guó)人急性心肌梗死患者早期治療是否有益，國(guó)人是否真的對(duì)b-受體阻滯劑耐受性差？國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界有較大爭(zhēng)議。CCS-2目的是

5、了解b阻滯劑早期治療國(guó)人急性心肌梗死的效果及安全性,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（5） ADVANCE,【研究背景及目的】UKPDS長(zhǎng)期研究表明，降壓治療明顯減少糖尿病患者的微血管疾病及腦卒中，但對(duì)心肌梗死影響不明顯。ADVANCE主要目的是進(jìn)一步了解降壓和降糖治療對(duì)2型糖尿病伴高危者大小血管疾病的影響,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（6） CREATE,【背景與目的】 普通肝素對(duì)急性心肌梗塞的療效不一，可能與其劑量給藥途徑等有關(guān)。低分子肝素皮下注射生物利用度較普通肝素高34倍。研究目的之一是評(píng)估低分子肝素對(duì)急性心?；颊咚劳雎始霸俟Ｈ挠绊?。 代謝調(diào)節(jié)劑（極化液：葡萄糖-胰島素-鉀溶液：GIK）對(duì)急性心梗治療是否有

6、益尚未明確，該研究目的之二是了解代謝調(diào)節(jié)劑對(duì)急性心梗患者死亡率及再梗塞的影響。,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（7） WAVE,【研究背景與目的】動(dòng)脈硬化是下肢血管?。≒VD）的潛在病因，它可引起間歇性跛行、肢體潰瘍和壞死。有癥狀的PVD常表示病人有廣泛的動(dòng)脈硬化，其發(fā)生心肌梗死、腦卒中及心血管死亡較其他人高3倍，其機(jī)制是硬化斑快破裂激活血小板和凝血酶而形成血栓?？寡“逯委熢黠@減少心血管事件。在抗血小板治療的基礎(chǔ)上再加上抗凝血酶制劑（如華法令）可望效果更好。在對(duì)華法令（目標(biāo)INR2.4-3.0）+抗血小板藥物（阿司匹林）對(duì)華法令（目標(biāo)INR2.4-3.0）進(jìn)行比較確定前者在預(yù)防主要心血管病事件方面的療

7、效是否優(yōu)于后者進(jìn)行評(píng)價(jià)。,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（8） OASIS,【研究目的】研究分析中國(guó)地區(qū)非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人二年的臨床點(diǎn)、治療現(xiàn)狀及自然病程。,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（9） HYVET,【研究背景及目的】降壓治療高血壓的益處是明確的，但以往的研究對(duì)象年齡均80歲。對(duì)80歲的老老年高血壓患者降壓治療是否有益尚未明確。該研究目的評(píng)估降壓治療對(duì)老老年高血壓患者是否能減少腦卒中事件及死亡。,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（10） ONTARGET,替米沙坦單用與雷米普利合用全球終點(diǎn)試驗(yàn)。該研究包括TRANSCEND：替米沙坦對(duì)ACEI不能耐受心血管病患者隨機(jī)評(píng)估研究。 【研究背景】：血管緊張素轉(zhuǎn)換

8、酶抑制劑（ACEI）增加了血漿血管緊張素的水平。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可抑制血漿及組織血管緊張素水平。ACEI與ARB聯(lián)用是否對(duì)心血管高危因素患者更有益尚未清楚。該研究目的是了解單用替米沙坦與替米沙坦和雷米普利合用對(duì)心血管高危者的療效差別。同時(shí)了解替米沙坦對(duì)于不能耐受ACEI患者的效果。,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（11） TRANSCEND,1對(duì)象：年齡55歲，伴心血管高?；颊撸瑢?duì)ACEI不能耐受者5000例 2研究終點(diǎn)： 主要終點(diǎn)：心血管死亡/腦卒中/急性心梗/住院的充血性心衰的聯(lián)合事件。 次要終點(diǎn)：新診斷的充血性心衰，血管重建，新診斷的糖尿病，新發(fā)生的房顫，糖尿病療效血管并發(fā)癥。 3方法

9、：雙盲平行對(duì)照臨床試驗(yàn)方法。 4進(jìn)度：到2004年2月，全球入選5341例病人，中國(guó)入選453例,中國(guó)參與的臨床試驗(yàn)（12） OCEAN,有效抗高血壓藥物理想組合研究 【研究背景及目的】聯(lián)合降壓治療對(duì)高血壓患者重要心血管并發(fā)癥的作用更接近真實(shí)的臨床實(shí)踐。該研究目的是評(píng)估氨氯地平分別與三種降壓藥組合對(duì)高血壓患者腦卒中事件的影響差別,高血壓的防治是一項(xiàng)艱巨的任務(wù),患病率高 11.26% 知曉率低 26.6 治療率低 12.2 控制率低 2.9,1991年,目前全國(guó)有高血壓患者1.6億人 患病率較1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,高血壓與冠心病,4.00

10、,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相對(duì)危險(xiǎn),舒張壓水平（mmHg）,0.25,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相對(duì)危險(xiǎn),收縮壓水平（mmHg）,0.25,8.00,高血壓與冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相對(duì)危險(xiǎn),收縮壓水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血壓與腦卒中,成人收縮壓的分布 (WHO),美國(guó)Frmingham30年隨訪研究結(jié)果認(rèn)為，脈壓在冠心病事件預(yù)測(cè)上優(yōu)于收縮壓 (中、老年人收縮壓120mmHg時(shí)),35-64歲,脈壓

11、(mmHg),高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,體重超重和肥胖 中度以上的飲酒 膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白,高血壓是多因素多機(jī)制的疾病,國(guó)際上及我國(guó)流行病學(xué)已經(jīng)確定的病因,體重指數(shù)和腰圍界限值與 相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系,*相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集； *體重過(guò)低可能預(yù)示有其它健康問(wèn)題 （中國(guó)肥胖工作組，中華流行病學(xué)雜志2002年23期）,高血壓的評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,診所血壓測(cè)量規(guī)范,至少安靜休息5 取坐位，測(cè)右上臂，肘部與心臟同一水 平；首診時(shí)測(cè)雙臂血壓；必要時(shí)加測(cè)立 位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小

12、合適 的袖帶,診所血壓測(cè)量規(guī)范,測(cè)量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣 (26mmHg/秒) 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I 時(shí)相（第一音），舒張壓 讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相(消失音) 血壓?jiǎn)挝挥煤撩坠?mmHg) 應(yīng)間隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，一般取2次血壓讀數(shù)的 平均值記錄,自測(cè)血壓,提倡患者家中自測(cè)血壓 用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì) 培訓(xùn)測(cè)血壓方法 為醫(yī)生治療提供參考,家中自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診 所的140/90mmHg,動(dòng)態(tài)血壓,可以避免白大衣高血壓 國(guó)內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)： 24小時(shí)平均值130/80mmHg 白天65歲 吸煙 血脂異常（TC 5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C124

13、umo/L 蛋白尿300mg/24h) 腎功能衰竭（血cr177umol/L）,血管疾病 主動(dòng)脈夾層 癥狀性動(dòng)脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,2005血壓水平的定義和分類(lèi),注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類(lèi)。,心血管危險(xiǎn)水平分層，量化估計(jì)預(yù)后,危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益,降壓治療的依據(jù)是什么？,危險(xiǎn)性分層 靶器官損害 并存的臨床情況,降壓治療的實(shí)施過(guò)程,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平 分層(低危、中危、高危、很高危) 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施 制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值 很高危、高?；颊撸洪_(kāi)始藥物治療 中危

14、：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)周，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療 低危：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)月，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療 治療隨訪，調(diào)整治療方案,血壓控制目標(biāo)值,一般高血壓患者 140/90 mmHg 糖尿病或腎病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估,我們的措施,生活方式干預(yù)及藥物治療 靶器官保護(hù) 關(guān)注高血壓伴隨的其它危險(xiǎn)因素的干預(yù),衛(wèi)生部2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與 健康狀況調(diào)查,31個(gè)省市區(qū)（132個(gè)縣區(qū)）共272 023人 畜肉類(lèi)、油脂消費(fèi)過(guò)多，谷類(lèi)偏低 油脂

15、消費(fèi)由1992年每人日37g增到44g,非藥物治療措施,減輕體重，BMI24 采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日6克 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量20克 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 保持心理平衡 戒煙,主要降壓藥物,利尿劑 b-阻滯劑 鈣拮抗劑 ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑 A-阻滯劑 固定劑量復(fù)方降壓制劑,藥物臨床試驗(yàn)得到的結(jié)論,降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身 腦卒中、冠心病事件與血壓降低有關(guān)，降低血壓是預(yù)防腦卒中、冠心病的根本 ACEI、ARB、CCB、利尿劑、b-阻滯劑及低劑量復(fù)方制劑降壓的總體療效大同小異 ，均可以作為降壓治療的初始用藥和維

16、持用藥。 強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平的,特殊人群降壓治療,冠心病 b-阻滯劑， ACEI（或ARB），長(zhǎng)效鈣拮抗劑，醛固酮拮抗劑 心力衰竭 b-阻滯劑， ACEI（或ARB），利尿劑 妊賑高血壓 甲基多巴，拉貝洛爾，鈣拮抗劑，b-阻滯劑 糖尿病 ACEI，ARB,血壓正常高值者需要降壓?jiǎn)幔?PROGRESS 血壓正常高值的有腦血管病史者降壓治療可降低腦卒中危險(xiǎn)24%； HOPE 及ASCOT 正常血壓的CHD患者, 降壓可降低腦卒中及心血管事件危險(xiǎn)； ABCD 正常血壓2-DM者，降壓可預(yù)防腦卒中； Framingham

17、正常高值者10年CVD發(fā)生率10%；,降壓藥物治療原則,從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量；高血壓在起始治療時(shí)采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療均是合理的； 最好使用長(zhǎng)效降壓藥，每日給藥1次 2級(jí)以上的高血壓常采用兩種或兩種以上的聯(lián)合治療方案,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑b-阻滯劑 利尿劑ACE抑制劑(或ARB) 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑b-阻滯劑 鈣拮抗劑ACE抑制劑(或ARB) a-阻滯劑b-阻滯劑,長(zhǎng)期治療隨訪實(shí)施過(guò)程,繼續(xù)治療 血壓控制1年以上 可減少劑量,治療3個(gè)月后， 達(dá)到降壓目標(biāo)值,治療3個(gè)月后，未 達(dá)到降壓目標(biāo)值,有明顯副作用,增加劑量 改用另一類(lèi)降壓藥 聯(lián)合治療,改用另一

18、類(lèi)降壓藥 減少劑量,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素,調(diào)脂治療 大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人，如果總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類(lèi)降脂治療 沒(méi)有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)20%的病人，如果總膽固醇3.5 mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類(lèi)藥物治療 抗血小板治療 糖尿病治療,提高降壓治療依從性的措施,醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通 讓患者與家屬知道治療計(jì)劃 強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，解釋治療過(guò)程可能出 現(xiàn)的副作用,高血壓的社區(qū)防治,策略：全人群策略(一級(jí)預(yù)防) 高危人群策略(二級(jí)預(yù)防) 組織形式： 政府領(lǐng)導(dǎo)主管部門(mén)專(zhuān)業(yè)人員 組成防治網(wǎng)

19、 主要工作內(nèi)容 健康教育 人員培訓(xùn) 改變不良環(huán)境 評(píng)估防治計(jì)劃,高血壓病人檢出、治療和隨訪 疾病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè) 生活方式指導(dǎo)和衛(wèi)生促進(jìn),新版指南的特點(diǎn)和要點(diǎn),收縮壓與舒張壓同樣重要，對(duì)于年齡超過(guò)50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素 脈壓是預(yù)測(cè)老年人心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因子 血壓分類(lèi)簡(jiǎn)化，取消臨界高血壓和理想血壓的定義 SBP 120-139 mmHg 或 DBP 80-90 mmHg 被定義為“正常高值”, 需要進(jìn)行健康生活方式的干預(yù)，以預(yù)防心血管疾病。,保持1999年危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估,降壓目標(biāo): 一般140/90mmHg；糖尿病，腎病130/80mmHg； 老年SBP 110/75 mmHg即與心血管發(fā)病危險(xiǎn)呈連續(xù)性相關(guān)。 多項(xiàng)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明降低血壓水平是預(yù)防腦卒中及其他血管事件的關(guān)鍵 利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥,有家族史的原發(fā)性高血壓患者 冠狀動(dòng)脈病變 與胰島素抵抗