1、,放射性肺炎的發(fā)生因素與防治,放射性間質(zhì)性肺炎是胸部腫瘤放療及骨髓移 植預(yù)處理中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率5% 15%，放射學(xué)改變的發(fā)生率則高達(dá)15%100%。 放射性間質(zhì)性肺炎（RIP）的機(jī)制尚沒(méi)有被完 全認(rèn)識(shí)，目前大多數(shù)學(xué)者達(dá)成共識(shí)的兩種學(xué) 說(shuō)：經(jīng)典傳統(tǒng)的組織學(xué)改變學(xué)說(shuō)-肺泡上皮、 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)；“細(xì)胞因子瀑布”學(xué)說(shuō),放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制,放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制,肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō) RIP主要的靶細(xì)胞為肺泡型細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞 近期的放射線(xiàn)肺損傷研究還認(rèn)識(shí)到“遠(yuǎn)地伴隨效應(yīng)”的現(xiàn)象，即照射野內(nèi)激活的巨噬細(xì)胞遷徙至放射野以外的區(qū)域放射性肺炎以及由炎癥因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一

2、種淋巴細(xì)胞性肺泡炎,“細(xì)胞因子瀑布”學(xué)說(shuō) 主要細(xì)胞因子包括 1. 腫瘤壞死因子（TNF-），它是細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的啟動(dòng)因子，在放射性肺炎的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中有重要作用，對(duì)肺組織的炎性改變和纖維化產(chǎn)生重要影響 2. 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-1（TGF-1) ，大量的文獻(xiàn)報(bào)道TGF-1與放射性肺炎發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，并證實(shí)RIP的發(fā)生與組織或血漿TGF-1的基礎(chǔ)濃度有關(guān)，照射后肺TGF-1的表達(dá)明顯增強(qiáng), 發(fā)生RIP的患者血漿TGF-1含量在放療結(jié)束時(shí)持續(xù)升高。因而放射治療期間血漿中TGF-1水平的高低反映了放射性肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高低 3. 白介素-6 (IL-6)，作為一種急性期炎性因子，血漿中IL-6 的

3、含量也能反映肺的炎癥狀態(tài)。,放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制,放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制,凝血酶活性增加 凝血酶作為成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)誘導(dǎo)因子 在放射性肺炎早期階段起重要作用。,放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制,細(xì)胞粘附蛋白的作用 放射通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞粘附蛋白的表達(dá)而誘肺 炎癥, 這些細(xì)胞粘附蛋白包括：選擇素和細(xì)胞間 粘附分子-1（ICAM-1)。這些黏附蛋白使得肺纖 維化發(fā)生及肺順應(yīng)性下降，阻止ICAM-1功能或 表達(dá)的藥物對(duì)于預(yù)防肺纖維化可能有效。,放射性肺炎的發(fā)生機(jī)制,缺氧 缺氧在放射性肺炎發(fā)生發(fā)展中的作用也不容忽略, 研究發(fā)現(xiàn), 放療后組織缺氧通過(guò)激態(tài)氧的產(chǎn)生和細(xì)胞因子的活化表達(dá), 在導(dǎo)肺永久性損傷和進(jìn)行性損傷反應(yīng)過(guò)程中發(fā)

4、揮中心作用。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,放射野的面(體)積 照射劑量 分割次數(shù) 個(gè)人易感性 化療藥物 肺組織的功能,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,照射面(體)積、總劑量 當(dāng)V20分別為22%、22%30%、31%40%及40%時(shí)，2 年RIP發(fā)生率分別為0、7%、13%及36%。學(xué)者們推薦為避免發(fā)生重度放射性肺炎，V20應(yīng)25%。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,2。 Claude等研究分析認(rèn)為全肺平均劑量（MLD）、V20與放射性肺炎呈顯著正相關(guān)。Hernando等分析了318例行三維適形放射治療的肺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MLD在10Gy、10Gy20Gy、20Gy30Gy及30Gy時(shí)，RIP發(fā)生率分別為10%、

5、16%、27%及44%。 Graham 等得到了相似的結(jié)果，即MLD在10Gy、1020Gy、21Gy30Gy及30Gy時(shí)，RIP(2 級(jí))的發(fā)生率分別為0、9%、24%及25%。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,分次劑量大小 當(dāng)照射劑量59.4Gy，每次1.8Gy，急性放射性肺炎發(fā)生率17%，后期放射性肺纖維化為0，而當(dāng)照射劑量60Gy，每次2.0Gy，分割劑量?jī)H提高了0.2Gy，上述損傷分別升至34%和9%，提示每次分割照射劑量越小，肺的損害越少，耐受量越高。 兩次照射間隔時(shí)間 兩次照射間隔時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響肺的放射性損傷。若間隔時(shí)間太短，第一次照射產(chǎn)生的肺組織SLD修復(fù)不完善，則肺放射性損傷加重

6、。肺的半修復(fù)時(shí)間T1/2為30分鐘至數(shù)小時(shí)。肺癌超分割放療中，兩次照射時(shí)間應(yīng)根據(jù)T1/2盡可能延長(zhǎng)。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,照射部位 肺底部放射性損傷比肺上部更常見(jiàn)，肺下部的平均受量預(yù)測(cè)放射性肺炎的價(jià)值高于肺上部平均受量的價(jià)值。肺門(mén)、縱隔區(qū)放療發(fā)生放射性肺炎概率大，有報(bào)道肺門(mén)合并縱隔照射，約15%的病例出現(xiàn)放射性肺炎癥狀，這可能是由于放療使肺門(mén)、縱隔內(nèi)淋巴管狹窄或閉塞，引起肺部淋巴循環(huán)障礙所致。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,放療技術(shù) 平行野照射較切線(xiàn)野照射或成角野照射更易于產(chǎn)生RIP。而三維適形、調(diào)強(qiáng)放療在胸部放療中的應(yīng)用，在臨床上提高了療效，減少了放射性肺炎的發(fā)生。 大分割立體三維適形放療治療

7、局部晚期NSCLC，結(jié)果顯示大分割較常規(guī)分割放療肺后期并發(fā)癥發(fā)生率較高，并提示V20與放射性肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,與遺傳有關(guān)的因素 放射治療后, 在一定劑量下, 并非所有的患者都發(fā)生放射性肺損傷, 一小部分敏感個(gè)體決定了對(duì)放療人群的限制劑量。Christina 等研究表明, 是否發(fā)生放射性纖維化取決于遺傳因素, 并證實(shí)一個(gè)遺傳易感基因位于17號(hào)染色體的MHC 區(qū)域。目前, 有關(guān)人體放射性損傷的易感基因研究較少。,放射性肺炎發(fā)生相關(guān)因素,其他 年老體邁患者、患有慢支、肺氣腫、心臟病患者、聯(lián)合化療者增加了肺放射性損傷的危險(xiǎn)性，已得到臨床研究結(jié)果的支持。 Robnett等分析

8、肺癌化放療病人與放射性肺炎相關(guān)因素，認(rèn)為一般狀況、性別和治療前肺功能與嚴(yán)重的RIP發(fā)生有相關(guān)性。（與RIP的發(fā)生率相關(guān)性差）,預(yù)防與治療,重在預(yù)防。主要措施是減少對(duì)正常肺組織的放射劑量；盡可能縮小照射面（體）積；避免放、化療同時(shí)進(jìn)行；治療慢性疾患。 對(duì)臨床無(wú)癥狀的輕癥RIP患者，可不予以特殊的處理,預(yù)防與治療,目前認(rèn)為治療急性放射性肺炎最常用而有效的方法主要用腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素，輔以吸氧、平喘、止咳等對(duì)癥治療。 癥狀明顯者需要配合大劑量腎上腺皮質(zhì)激素并廣譜抗生素控制感染。激素劑量宜大，時(shí)間宜長(zhǎng)。甲強(qiáng)龍療效更好 放射性肺炎是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎，其病因不是細(xì)菌感染，在沒(méi)有感染時(shí)抗生素僅僅是

9、預(yù)防用藥，合并感染時(shí)應(yīng)依藥敏結(jié)果選擇抗生素,預(yù)防與治療,腎上腺皮質(zhì)激素合并抗生素雖可暫時(shí)緩解癥狀，部分抑制肺損傷的發(fā)展，但其副作用較大，易致二重感染、菌群失調(diào)、免疫抑制等，不宜作預(yù)防給藥或長(zhǎng)期使用。 近來(lái)有人研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)類(lèi)固醇具有抑制TGF-對(duì)型膠原啟動(dòng)子促進(jìn)效應(yīng)的作用，該抗纖維化機(jī)制的發(fā)現(xiàn)以及先前已經(jīng)明確的皮質(zhì)類(lèi)固醇的多方面抗炎作用，使得人們又致力于發(fā)展一種具有明確的抗炎和抗纖維化作用、且副作用較小的皮質(zhì)類(lèi)固醇衍生物。,預(yù)防與治療,采用地塞米松、慶大霉素、2糜蛋白酶及生理鹽水組成的霧化液治療發(fā)生放射性肺損傷的患者,有效率為83.8%,顯效率為12. 9%, 較不加霧化者療效顯著提高。 應(yīng)用

10、阿米福汀，與纖維化相關(guān)的羥脯氨酸的含量和肺纖維化明顯減少, TGF-1 水平也降低。它能抑制放射產(chǎn)生的過(guò)氧化物而減少放射性肺損傷的發(fā)生。,預(yù)防與治療,Agostino 等發(fā)現(xiàn), 在放療后大鼠發(fā)生慢性肺病和纖維化的治療中, 卡托普利、依那普利(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 和血管緊張素2 的1 型受體阻斷劑均能影響血管生成和炎癥過(guò)程, 調(diào)節(jié)血管和外膜中膠原沉積, 抑制肺間質(zhì)膠原表達(dá), 但不影響胸膜和大的支氣管, 因此具有選擇性, 是治療放射性肺損傷的新方法。,預(yù)防與治療,有研究表明, 丹參具有抗血小板聚集、改善肺微循環(huán)和增加肺血流量的作用, 能減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載, 抑制自由基的產(chǎn)生, 減輕或防止放射性肺損傷的產(chǎn)