1、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)、 結(jié)腸造瘺術(shù) 手術(shù)配合,手術(shù)室 曹俊芳,檢查與診斷,相關(guān)解剖,手術(shù)注意要點(diǎn),手術(shù)配合及步驟,直腸癌簡(jiǎn)介,相關(guān)解剖,直腸：是大腸的末端，全長(zhǎng)10-14cm，上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸，沿骶骨與尾骨前面下行，穿盆膈終于肛門(mén)，兩者以盆膈為界（由肛提肌等所組成），在盆膈以上部分為肛管，長(zhǎng)約4cm，平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)。 直腸并不直，在矢狀面上有兩個(gè)彎曲，一是凸向后的彎曲，稱骶曲，距肛門(mén)7-8cm;一是凸向前的彎曲，稱會(huì)陰曲，距肛門(mén)3-5cm。 直腸上端與乙狀結(jié)腸交接處的管徑較細(xì)，向下其腸腔顯著擴(kuò)大，至直腸下部膨大成直腸壺腹。 直腸的黏膜形成上、中、下3個(gè)半月?tīng)畹臋M行皺襞，叫直腸橫襞,血供

2、,腸系膜下動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈 髂內(nèi)動(dòng)脈 直 腸下動(dòng)脈 骶正中動(dòng)脈 肛管動(dòng)脈,靜脈,直腸上靜脈叢門(mén)靜脈 直腸下靜脈叢 下腔靜脈,淋巴回流,以齒狀線為界：上下兩組 上組 上：腸系膜下動(dòng)脈旁 中、下：髂內(nèi)淋巴結(jié) 下組 下：腹股溝淋巴結(jié) 周圍：腹股溝或髂內(nèi)淋巴結(jié),輔助檢查,直腸指檢：70%（+）,描述： 腫瘤位置(距肛緣)、 大小、 形態(tài)、 活動(dòng)度、 異常分泌物 ,輔助檢查,電子結(jié)腸鏡檢查： 取材病理活檢 定性、定位,結(jié)腸鋇灌,胸腹盆腔聯(lián)合CT（平掃+增強(qiáng)） 腹盆腔MRI（中低位直腸癌術(shù)前分期）+胸部平掃CT,腫瘤標(biāo)記物 CEA AFP CA199 大便潛血試驗(yàn) PET CT 腹部超聲,直腸癌簡(jiǎn)介,定義

3、 直腸癌：乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的癌（15cm）是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。 切除的范圍包括：癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的臨近器官的全部或部分、四周可能被浸潤(rùn)的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。,1.直腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅此于胃和食道癌，是大腸癌的最常見(jiàn)部分（占65%左右） 2.男女比例約2-3：1 3. 到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過(guò)多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān) 4.直腸癌是一種生活方式病,直腸癌簡(jiǎn)介,低位距肛門(mén)5cm以內(nèi),中位距肛門(mén)5cm-10cm,高位距肛門(mén)10cm以上,直腸癌,Company Logo,直腸癌簡(jiǎn)介,疾病分期 0期：癌局限于粘膜層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：腫瘤局限

4、于固有肌層以內(nèi)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)固有肌層，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）或腹膜轉(zhuǎn)移,手術(shù)配合及步驟,經(jīng)腹直腸癌切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉、 近端造瘺術(shù)（Hartmann手術(shù)）,內(nèi)括約肌切除術(shù)（Intersphinct Eric resection, ISR）,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) （Miles手術(shù)）,經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon手術(shù)）,手術(shù)方式,手術(shù)配合及步驟,Dixon 手術(shù) 5cm以上、保肛手術(shù),腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù) (Miles),近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù) （Hartmann),手術(shù)配合及步驟,Company Logo,手術(shù)配合及步驟,手術(shù)配合及步驟,常

5、規(guī)用物：直腸手術(shù)敷料包、開(kāi)腹包、衣服A包、。 器械：深部開(kāi)腹器械包、自動(dòng)拉鉤、消毒盆、大S拉鉤、荷包鉗。,物品準(zhǔn)備,一次性物品：A5電刀筆、12枚套針、23號(hào)刀片、引流管、引流袋、吸引管、滅菌手套、1/4/7絲線、4/0胃腸吻合線、荷包線、超聲刀、閉合器、吻合器 其它用物：腿架、腿墊、硅膠體位墊、褥瘡貼,Company Logo,手術(shù)配合及步驟,器械臺(tái),拉鉤助手,一助,主刀,麻醉機(jī),電刀,吸引器,超刀,腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、 結(jié)腸造瘺術(shù) 手術(shù)配合及步驟,麻醉完成后，取頭低腳高的截石位（Trendelenburg位），妥善固定胃管、尿管，常規(guī)消毒腹部手術(shù)區(qū)和會(huì)陰部皮膚，鋪無(wú)菌巾。 1）術(shù)者在左

6、側(cè)，第一助手在右側(cè)，拉鉤助手在在患者兩腿之間。 2）.自臍上2cm至恥骨聯(lián)合作左下腹旁正中切口切開(kāi)、探查，根據(jù)術(shù)中具體情況可以向上延長(zhǎng)。切開(kāi)后按照從遠(yuǎn)到近的原則探查，重點(diǎn)探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈、卵巢（女性）等處是否有轉(zhuǎn)移。最后輕輕探查腫瘤。,3）.游離乙狀結(jié)腸：探查完畢后，用腹腔自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)腹腔，用濕紗墊把小腸牽向右上腹部。助手向右向前牽拉乙狀結(jié)腸，電刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的粘連后，切開(kāi)Toldt筋膜白線，向盆腔切開(kāi)直腸左側(cè)后腹膜至腹膜返折附近，進(jìn)一步把乙狀結(jié)腸向右、向前牽拉，用力向右、向前牽拉乙狀結(jié)腸，分開(kāi)直腸上動(dòng)脈與盆腔壁層筋膜之間的軟組織。當(dāng)乙狀結(jié)腸系膜游離

7、到腹腔中部或腹主動(dòng)脈時(shí)，術(shù)者把乙狀結(jié)腸及其系膜向左、向前展開(kāi)、牽拉，左手置于已經(jīng)游離的乙狀結(jié)腸系膜、直腸上動(dòng)脈后面作為引導(dǎo)保護(hù)，,電刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)及向盆腔切開(kāi)直腸右側(cè)后腹膜至腹膜返折附近。向上切開(kāi)乙狀結(jié)腸腹膜至腸系膜下動(dòng)脈根部，注意勿損傷腸系膜下動(dòng)脈根部的神經(jīng)。根據(jù)情況可行腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎或分出左結(jié)腸動(dòng)脈處結(jié)扎，或直腸上動(dòng)脈根部結(jié)扎。為了使降結(jié)腸下移，使吻合口無(wú)張力，多數(shù)在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎。 切斷系膜至結(jié)腸位置，游離降結(jié)腸。,4）降結(jié)腸及脾曲游離：緊貼結(jié)腸游離，切斷膈結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、遠(yuǎn)側(cè)橫結(jié)腸系膜，游離降結(jié)腸及脾曲時(shí)易損傷脾臟，器械護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，積極配合手術(shù)。

8、 5）.切斷乙狀結(jié)腸：遞荷包鉗用荷包鉗切斷結(jié)腸，近端置入管狀吻合器的砧頭，遠(yuǎn)端消毒后結(jié)扎，左下腹壁造口處拉出腹外約5CM待做人工肛門(mén)用紗布覆蓋。,6）.直腸后游離：用力向前、向下（向足側(cè)）牽拉乙狀結(jié)腸、直腸，助手輕輕下壓骶骨岬處筋膜，此處腹下神經(jīng)在骶前筋膜深面，用剪刀或電刀分離直腸系膜與骶前筋膜之間疏松組織，在骶骨岬處開(kāi)始進(jìn)入骶前間隙，沿骶骨的凹陷直視下用長(zhǎng)彎剪刀或電刀向下游離，用 大S拉鉤牽拉直腸方便顯露和游離。,7）分離直腸前壁及兩側(cè)側(cè)韌帶，使直腸前后左右都分離至腫瘤下緣5CM，分離此處直腸外脂肪結(jié)締組織以顯露腸管，用閉合器關(guān)閉切割關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸。解剖腸系膜下血管，根部結(jié)扎、切斷直腸取出切除標(biāo)本 8）將拉出的乙狀結(jié)腸襻與腹膜、腱膜間斷縫合固定數(shù)針。取吻合器手柄與吻合器砧頭吻合，檢查切緣及吻合器完整性 9）骶前放置2根引流管，檢查腹腔有無(wú)出血，碘伏水和蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，認(rèn)真清點(diǎn)器械與敷料無(wú)誤后逐層關(guān)腹留置減張縫線三針。套上人工肛門(mén)袋。,手術(shù)注意要點(diǎn),術(shù)前訪視及心理護(hù)理 病人擺截石位，注意在腘窩處墊海綿，保護(hù)腓總神經(jīng)，骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受壓貼褥瘡貼。 電刀負(fù)極板應(yīng)貼在大腿外側(cè)處，避免消毒液弄濕，引起短路。 手術(shù)結(jié)束后先將手術(shù)床腿板安置好，