1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范,人民解放軍第九二醫(yī)院 骨二科 諸華超,第一章 總 則,基本概念 病 歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程 中形成的文字、符號(hào)、圖表、 影像、切片等資料的總和，包 括門（急）診病歷和住院病歷。,病歷書寫的基本要求,1 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2 使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 4 在書寫過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。,病歷書寫的基本要求,5 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)一律用紅色墨水筆，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，每頁(yè)修改3處以上或整份病歷中修改超過(guò)

2、5處，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)重寫或謄抄。 6 因搶救急?；颊叨茨芗磿r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,第二章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容,第一節(jié) 住院志 住院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等,（一）主 訴 一般不超過(guò)20個(gè)字 原則上不能用診斷、檢查結(jié)果代替癥狀，如“股骨骨折12小時(shí)”或“腰椎間盤突出2周” 亦不能用方言或似是而非的述說(shuō)代替臨床癥狀，如“龍骨痛1年余”或“排骨不舒服半個(gè)月”等均不可取 如有兩個(gè)主訴，則現(xiàn)病史必須分別記述這兩大類疾病的病史,一、住院記錄,（二）現(xiàn)病史 書寫現(xiàn)病史的要求是系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確、詳實(shí)： 病史在1年以上的精確到季或月，1年以

3、內(nèi)的精確到月或周，1個(gè)月以內(nèi)的精確到天，1天以內(nèi)的精確到時(shí)或分。避免使用“1年多”、“3月余”等不確切的時(shí)間描述，記錄時(shí)間從遠(yuǎn)到近。 入院前在其他醫(yī)院的檢查，診斷和治療要詳細(xì)記錄，尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時(shí)間及效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”或“某醫(yī)院”，以便于判定和評(píng)估檢查及治療水平及可信性。,（三）既往史 既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病等方面的問(wèn)題 （四）過(guò)敏史 如未發(fā)現(xiàn)有過(guò)敏物存在，應(yīng)書寫為“否認(rèn)有藥物、食物及其它過(guò)敏史”。有過(guò)敏史者應(yīng)詳細(xì)記錄，如藥物皮試陽(yáng)性、藥物皮疹或過(guò)敏性休克。,（五）個(gè)人史 （六）婚姻、生育及月經(jīng)史 （七） 家族史,（八） 體格檢

4、查 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，要求“全面、系統(tǒng)、認(rèn)真、有序”。 10大項(xiàng)即： 生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)； 整體狀況； 皮膚黏膜及淋巴結(jié)； 頭面部(頭、眼、耳、鼻、口腔)； 頸部； 胸部(胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管)； 腹部(全腹四診、肝、膽、脾、腎、膀胱)； 二陰及排泄物； 脊柱四肢； 神經(jīng)系統(tǒng)。,（九）?？魄闆r 應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （十）輔助檢查 指入院前和本次入院24小時(shí)內(nèi)所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期：如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，還應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)構(gòu)名稱。,（十一） 初步診斷 診斷中的從屬診斷亦另起一行，列在主要診斷的下面。幾種

5、疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)。,醫(yī)療疾病診斷填寫要求：,1本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原發(fā)疾病放在前，并發(fā)(繼發(fā))疾病放在后 4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后 6傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后 7危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后 8醫(yī)療費(fèi)用或精力花費(fèi)多、診療時(shí)間長(zhǎng)的疾病放在前，相反則放在后,（十二）修正診斷 修正診斷、補(bǔ)充診斷及確定診斷寫在初步診斷的左下方，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。,（十三）簽名及日期 書寫住院

6、記錄的醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師須及時(shí)簽名。,二、24小時(shí)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 三24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)即死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。,第二節(jié) 病程記錄內(nèi)容及書寫要求,一、首次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)急、危重患者要求即可完成。首次病程記錄必須由本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。,二、日常病程記錄,由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但必須有帶教老師簽名。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 對(duì)病重患者，至少2天一次病程記錄； 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至

7、少3天記錄一次病程記錄； 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,對(duì)新入院患者： 住院醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者； 主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見； 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見； 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄每周至少一次； 對(duì)于下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核、修改； 上級(jí)醫(yī)師修改病歷記錄要用紅色墨水鋼筆，主要作實(shí)質(zhì)性內(nèi)容修改，原則上不修改書寫格式和錯(cuò)別字，并在下級(jí)醫(yī)師簽字前面簽上修改者的姓名；,四、侵入性操作記錄 臨床所進(jìn)行的各類侵入性的有創(chuàng)操作，應(yīng)于操作后12小時(shí)內(nèi)完成。,五、交(接)

8、班記錄 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。,六、轉(zhuǎn)科記錄,包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成(急、危重患者須即時(shí)完成)。 轉(zhuǎn)科記錄可在病程記錄中接著書寫，不另立頁(yè)，但需標(biāo)明“轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入)記錄”小標(biāo)題。,七、階段小結(jié),患者住院每達(dá)1個(gè)月均要有階段小結(jié)，在疾病診斷與治療有重大變化時(shí)亦須及時(shí)總結(jié)。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前小結(jié)可代替階段小結(jié)。,四、術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論是病情較重患者和大、中型手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)， 參加人員必須包括第一術(shù)者

9、和麻醉師。大中型手術(shù)還要求主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師參加，小手術(shù)也要有主治醫(yī)師參加。 術(shù)前討論的手術(shù)方案由科主任或最高職稱者確定。手術(shù)方案一經(jīng)確定，下級(jí)醫(yī)師無(wú)權(quán)更改。,八、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。,九、術(shù)后記錄 術(shù)后記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 手術(shù)后首次病程記錄要由參加手術(shù)的住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師書寫。 術(shù)后前3日(不包括手術(shù)當(dāng)天)，每日至少記錄1次病程記錄。,六、手術(shù)記錄,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即可完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。,十、搶救記錄,搶救記錄是指對(duì)危重患者采取的搶救措施所作的記錄。 參加搶

10、救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。 必須在搶救結(jié)束后立即書寫記錄，及時(shí)完成。,十一死亡情況記錄,死亡情況記錄是指對(duì)患者搶救過(guò)程和死亡情況的記錄。標(biāo)題為“搶救、死亡記錄”。 死亡情況記錄要重點(diǎn)記錄搶救的經(jīng)過(guò)和確認(rèn)死亡的證據(jù)，有條件時(shí)可在其后附心電圖記錄。記錄應(yīng)在患者死亡后6小時(shí)完成?；颊卟∏橥蝗蛔兓?jīng)搶救死亡者可將搶救記錄和死亡情況記錄一并記錄。,十二、出院記錄,出院記錄需另頁(yè)書寫。 患者入院不足24小時(shí)出院時(shí)書寫24內(nèi)入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。,十三、死亡記錄,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，患者不足2

11、4小時(shí)死亡時(shí)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，不寫入院記錄和死亡記錄。,第三節(jié) 特殊記錄書寫內(nèi)容及要求,一、醫(yī)患溝通、告知記錄 病人入院后，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施、可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)等的告知同意談話，并以書面的形式在病程記錄中記錄。最后必須有患者(家屬)簽名，醫(yī)師簽名。,二、會(huì)診記錄 會(huì)診必須在24小時(shí)內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。急診會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到，及時(shí)答復(fù)。最遲不超過(guò)15分鐘。,三、藥師查房記錄,患者住院期間使用特殊藥物、多種藥物或臟器功能不全者用藥等特殊原因，可邀請(qǐng)臨床藥師查房，協(xié)助確定藥物治療方案和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂?

12、種以上(包括3種，抗結(jié)核藥物除外)、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時(shí)間14天以上、以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應(yīng)用時(shí)，需有藥師查房記錄。,五、麻醉記錄,基本項(xiàng)目與病歷保持一致；血型與輸血單保持一致；術(shù)后診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄保持一致；麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書寫“見手術(shù)記錄”。,七、疑難病例討論記錄,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。 討論形成的綜合意見應(yīng)記錄在討論當(dāng)日或次日的病程記錄中。,八、死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病

13、例進(jìn)行討論、分析的記錄。死亡病例討論記錄接著死亡記錄書寫，不另立頁(yè)。,第四節(jié) 知情同意書的簽署,一、知情同意書簽字要求 知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊咭虿o(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救患者，近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,【注意事項(xiàng)】,簽字應(yīng)清晰可辨認(rèn)。簽字者不會(huì)寫字時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員寫出簽字人姓名，由患者按指印。非患者本人簽署的知情同意書，應(yīng)在簽名的前面注明與患者的關(guān)系。不同意所要進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)由簽署人注明“不同意”。,二、手術(shù)知情同意書 在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療前，必須簽署手術(shù)知情同意書。

14、由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。,三、麻醉協(xié)議書 麻醉協(xié)議書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者或其家屬簽署 。,四、病危通知書,患者所患疾病可能危及生命時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關(guān)系人或患者單位告知所患疾病及其嚴(yán)重程度和危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，由患者親屬或關(guān)系人簽署。書寫的病危通知書一式兩份，一份交患者親屬或關(guān)系人保存，一份存放于病歷中備查。病危通知告知應(yīng)在當(dāng)日病程記錄中有相關(guān)記載。,五、特殊檢查治療同意書 進(jìn)行有創(chuàng)或高費(fèi)用的檢查時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或患者本人告知檢查的必要性及其風(fēng)險(xiǎn)，由患者親屬或患者本人簽署。,第五節(jié) 醫(yī)囑單書寫,多項(xiàng)同一

15、日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)、連線。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘，不得涂改。 一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療記錄醫(yī)囑。,一、長(zhǎng)期醫(yī)囑單,醫(yī)囑順序：首行為某某科護(hù)理常規(guī)，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。,1取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日

16、期和時(shí)間并簽名。 2重整醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)兩頁(yè)，開出的長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)一頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 重整醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅筆書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時(shí)間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長(zhǎng)期醫(yī)囑。 3重開醫(yī)囑：手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后應(yīng)重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式為：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行， 在其下方或另一頁(yè)用紅筆書寫開具術(shù)后或轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始

17、行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。,4一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；在其后劃一斜線，斜線右側(cè)書寫用法。 5成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。 6可用5(10)InjGS、InjGNS、InjNS代表5(10%)葡萄糖注射液、5葡萄糖氯化鈉注射液和09氯化鈉注射液。 7長(zhǎng)期醫(yī)囑為效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。,二、臨時(shí)醫(yī)囑單,取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣。護(hù)士尚未簽名執(zhí)行時(shí)，由醫(yī)師用紅筆簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名于執(zhí)行欄內(nèi)。護(hù)士已簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名時(shí)，醫(yī)師在“取消”字樣后用紅筆簽名。 書寫注意事項(xiàng)：臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一

18、次的醫(yī)囑。,【注意事項(xiàng)】,每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。 臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。 出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量引注明出院帶藥。,第六節(jié) 住院病歷排列順序,一、住院期間的病歷排列,1體溫單(按日期順序倒排) 2長(zhǎng)期醫(yī)囑單(按日期順序倒排) 3臨時(shí)醫(yī)囑單(按日期順序倒排) 4住院記錄 5病程記錄(按日期順序排列) 6手術(shù)、麻醉知情同意書 7麻醉記錄單 8手術(shù)護(hù)理記錄單 9手術(shù)記錄單。 10護(hù)理入院錄,11一般護(hù)理記錄單。 12危重護(hù)理記錄單。 13會(huì)診記錄單 14特殊檢查(治療)同意書、輸血同意書等各類知情同意書。 15化驗(yàn)單(三大常規(guī)、生化檢查等，分類按日期順序粘貼)。 16各種檢查報(bào)告單(X線攝片、心電圖、B超、病理、CT、MRI等)。 17入院證。 18病案首頁(yè)。 19門診病歷。 20其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料。,二、出院后的病歷排列（由主管醫(yī)師 排列后交病案室）,1目錄頁(yè) 2住院病歷檢查質(zhì)量評(píng)定表 3病案首頁(yè)