1、新生兒機械通氣,Neonatal Mechanical Ventilation,概 述,新生兒機械通氣可促使有效的通氣和氣體交換，充分的攝入O2和排出CO2，維持血氣在正常范圍。 特點： 是治療新生兒呼吸衰竭的重要手段 新生兒呼吸系統(tǒng)代償能力差，易呼衰，NICU中機械通氣應(yīng)用頻率高。 應(yīng)用不當(dāng)，并發(fā)癥多（感染、氣漏、BPD）。,主要內(nèi)容,呼吸機的撤離,機械通氣的目的和使用指征,呼吸機的類型和通氣模式,呼吸機參數(shù)的作用和調(diào)節(jié),呼吸機的并發(fā)癥及防治,一、機械通氣的目的和適應(yīng)征,（一）機械通氣的目的： 1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。 2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3、

2、降低呼吸肌做功。 4、糾正病理性呼吸動作。,（二） 機械通氣的適應(yīng)征 PaO270mmHg伴pH值80%，CPAP6mmHg，TcO230cmH2O時，增加肺氣壓傷,呼氣末正壓 （Positive end-expiratory pressure, PEEP）： 是呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。 提高PEEP：減少Vt，PaCO2 增加MAP，PaO2 PEEP10cmH2O時，降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán),呼吸頻率（Respiratory rate, RR）: RR在一定范圍內(nèi)變化，可改變肺泡通氣量，影響PaCO2，但不改變MAP，對PaO2無明顯影響 RR的變化超過一定范

3、圍，Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP， PaCO2升高；Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降， PaO2下降。,吸入氣氧分?jǐn)?shù) （Fraction of inspired oxygen, FiO2）: 提高FiO2，升高PaO2 欲提高PaO2 ，先增加FiO2，再增加MAP 撤機時，先下調(diào)FiO2，再降低MAP,吸入氣氧分?jǐn)?shù)的設(shè)定:,PaO260mmHg（VLBW50mmHg時的最低FiO2,FiO2 50應(yīng)警惕氧中毒。 60% 24小時 70% 12小時 80% 6小時 90% 4小時 100% 1小時,吸呼比 （Inspiratory Experiatory Ratio, I/E）: I/E變化，影

4、響MAP，影響PaO2；但Te和Ti足夠，I/E不影響潮氣量，也不改變PaCO2。 I/E作用小于PIP和PEEP。 吸氣時間百分比（33%左右） 吸：呼氣比（一般1:1.52.0） 三個選一 吸氣時間（一般為0.30.5秒） 必要時,可用反比通氣12:1,流速（Flow rate, FR）：決定氣道壓力水平和壓力波形。 新生兒FR為410 L/分。流速越大，氣道壓力升高越快，形成MAP越高，但過高易造成氣漏。 觸發(fā)靈敏度（sensitivity）： 壓力觸發(fā)靈敏度: -0.51.5 cmH2O,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)原則 -CO2的排出,CO2的排出：取決于分鐘通氣量（MV） MV=（VT-VD）R

5、R MV: 每分肺泡通氣量; VT : 潮氣量 VD : 死腔量（相對不變）；RR: 呼吸頻率 VT 定容呼吸機，予設(shè)VT 定壓呼吸機，取決于（PIP-PEEP），正比 RR 任何呼吸機，予設(shè)RR PaCO2增高：PIP， PEEP， RR,動脈氧合：取決于FiO2, MAP。 需要的FiO2 = 給予的FiO2 理想的PaO2/實測的PaO2 MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 515cmH2O， 提高PIP、PEEP、I/E- MAP,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)原

6、則 -O2的攝取,氧飽和度低時,提高FiO2 增加PEEP 延長Ti/提高I:E 增加VT或PIP 降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜) 增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),二氧化碳儲留時,增加VT（RR)或PIP 延長Te/降低I:E 降低PEEP,注意事項,PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延長Ti PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變 PEEP 5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯 過高MAP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈回流及心搏量減少,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)幅度,PIP 12 cmH2O PEEP 12 cmH2O RR 5 bpm

7、 Ti 0.050.2 s FiO2 0.05 每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù) 血氣結(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整 原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能,機械通氣效果的觀察,初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異 雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰 口唇、皮膚無發(fā)紺及TcSO2 90% 動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn),呼吸機參數(shù)監(jiān)測,初調(diào)或參數(shù)變化后1530分鐘檢測動脈血氣 血氣結(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù) 如在下表范圍內(nèi)，可每46小時監(jiān)測血氣 臨床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2 經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2 末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血氣檢測,新生兒適宜動脈血氣值 （中華兒科雜志，2004,42,356-357）,新

8、生兒常見疾病初調(diào)參數(shù) （中華兒科雜志，2004,42,356-357）,注：適于持續(xù)氣流、限壓、時間轉(zhuǎn)換型呼吸機， 流速為810L/分,呼吸機與自主呼吸對抗的調(diào)節(jié),影響：增加自主呼吸作功，加重循環(huán)負(fù)擔(dān) 不能保證潮氣量，引起氣道壓力報警 原因：自主呼吸強，調(diào)節(jié)不當(dāng)，無同步，氣道 堵塞，PaO2下降，PaCO2上升。 處理：排除原因，呼吸抑制劑，肌肉松弛劑和 鎮(zhèn)靜劑。,主要內(nèi)容,呼吸機的撤離,機械通氣的目的和使用指征,呼吸機的類型和通氣模式,呼吸機參數(shù)的作用和調(diào)節(jié),呼吸機的并發(fā)癥及防治,插管損傷 導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出 皮下、縱隔氣腫 通氣過度或呼吸性堿中毒 氣壓傷:氣胸、肺泡萎

9、陷 低血壓、休克、心輸出量減少 肺不張、肺實變、肺透明膜 肺部感染（呼吸機相關(guān)性肺炎） 支氣管肺發(fā)育不良,機械通氣并發(fā)癥,肺部感染及其防治措施 1、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機管道要消毒。 3、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌。 4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水或生理鹽水。 5、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 6、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。,人機對抗,指自主呼吸呼吸與機械通氣不協(xié)調(diào)（節(jié)律、幅度、時限等），出現(xiàn)明顯的矛盾呼吸，影響通氣效果。 原因： 參數(shù)選擇偏小，通氣量不足，不能滿足需要， 各種原因?qū)е禄純簾┰瓴话玻ǖ?/p>

10、氧、休克、疼痛、氣管插管、體位等），使自主呼吸過強。 呼吸道分泌物堵塞、吸痰等刺激 機械故障 治療：去除原因，用藥：鎮(zhèn)靜劑（安定、咪唑安定），肌松劑(芬太尼),撤離呼吸機的指征,撤機指征： 病人一般情況好轉(zhuǎn)、生命體征穩(wěn)定、導(dǎo)致呼吸衰竭的病因基本去除。 參數(shù)調(diào)低下，動脈血氣正常 ： FiO20.4，PIP18，PEEP2，RR10 撤機方式： 轉(zhuǎn)為CPAP: 壓力=PEEP值，增加FiO20.050.1，14小時后血氣正常，可撤機 直接撤機: 低體重兒或上機時間較長者,機械通氣治療新觀點 （2005年歐洲新生兒會議）,1. nasal-CPAP： 早期呼衰使用nasal-CPAP，可減少呼吸機應(yīng)

11、用及早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生。 應(yīng)用于拆機后過渡，可提高拆離呼吸機的成功率。 2、理想的呼吸機參數(shù)（早產(chǎn)兒）：可減少肺部損傷 高PEEP：4-6mmHg ， 低PIP： 18-20mmHg 低潮氣量：3-5ml/Kg 3、早產(chǎn)兒允許性高碳酸血癥: 允許性高PCO2：45-55mmHg 允許性低PO2：50-55mmHg,新生兒高頻振蕩通氣,（high frequency ventilation, HFV）,定 義,高頻通氣（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮氣量 高的通氣頻率（頻率150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力 肺保護通氣策略 不

12、增加氣壓傷 有效提高氧合,與CMV相比,HFOV對早產(chǎn)兒肺的損傷的發(fā)生率較低,HFV的優(yōu)點,吸氣、呼氣過程中容量波動少，促使氣體分布均勻，減少區(qū)域性肺不張或過度充氣 增加了氣體交換、通氣灌注比例更合適 糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾） 使已存在的肺損傷盡快愈合 降低吸入氧濃度 減少BPD等后遺癥的發(fā)生率 縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程,HFV的適應(yīng)癥,CMV在下列條件下氧合仍不理想，并有可能導(dǎo)致呼 吸機相關(guān)性的肺損傷: 平均氣道壓力（ Paw） 15 吸氣壓力 (PIP) 30 FiO2 0.6 呼氣末正壓 (PEEP) 10 氧合指數(shù) (OI) 15 OI

13、= Paw FiO2,高頻通氣分類,（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動呼氣） 高頻噴射通氣（HFJV） 高頻振蕩通氣（HFOV） 高頻氣流阻斷（HFFI） 高頻正壓通氣（HFPPV）,高頻振蕩通氣工作原理,氧合和通氣的控制是彼此獨立的。 Oxygenation取決于 MAP（Paw) FiO2 以Paw復(fù)張肺泡萎陷區(qū)，或解決肺不張和過度充氣狀態(tài) Ventilation取決于 Delta-P（振幅）（） F（呼吸機）（） I-time （）,新生兒HFOV的通氣策略,兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高容量策略：較CMV壓力高3-5cmH2O 低容量策略：較CMV壓力低2-3

14、cmH2O 高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??； 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等； 兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。,高肺容量策略,使MAP比CMV時略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。 肺泡復(fù)張方法: 持續(xù)肺充氣 逐步提高振蕩的MAP,持續(xù)肺充氣： 先將MAP調(diào)至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快 速升高到30cmH2O(至原MAP的1.52倍)持續(xù)充氣15 秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長 時

15、間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。 （如果呼吸機設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持1520秒）,逐步提高振蕩的MAP： 首先設(shè)置頻率，P =30%40%，調(diào)整P使 胸壁運動適度，血中碳酸正常。初始MAP高于 CMV時23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直 到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào) FiO2、MAP、P。, 低肺容量策略,即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整P，一旦P選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時的10%20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO290%。 選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的Sa

16、O2從5cmH2O逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（90%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（6090mmHg）確定MAP值。 一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。,參數(shù)及其調(diào)節(jié) 頻率（F）,根據(jù)不同年齡設(shè)置，一般用1015Hz，體重越低選用頻率越高。 與CMV不同，HFV時頻率與CO2的排出已不存在線性關(guān)系，頻率越高振蕩容量越低，其結(jié)果:過快的頻率反而使CO2排泄減少 通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。 在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。,參數(shù)及其調(diào)節(jié) 吸氣時間（%）,不同品牌的呼吸機吸氣時間百分比不同。 多數(shù)先置于33% 合理增加吸氣時間可增

17、加每次振蕩所提供的氣體量，增加CO2排出，但同時呼氣時間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過度充氣的危險。 如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時間百分比。,參數(shù)及其調(diào)節(jié) 振幅（P）,振幅是決定潮氣量大小的主要因素，增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2，但不影響氧合。 初置于30-35cmH2O(根據(jù)胸廓運動和PaCO2值加以調(diào)整),振幅（P）續(xù),振幅的調(diào)節(jié): 臨床上最初調(diào)節(jié)時以看到和觸到患兒腹壁振動為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為3545 mmHg，并達到理想的氣道壓和潮氣量。 振幅的選擇不宜過高。選擇振幅還要考慮不同品

18、牌機器的特點。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機不能有效振蕩。,注意: P在向肺泡傳遞的過程中逐級衰減，其衰減程度與氣管插管直徑、氣道通暢情況、振蕩頻率、吸氣時間百分比有關(guān)。氣管插管的直徑越細(xì)，P的衰減越大。 氣管插管引起P的衰減是頻率依賴性的，降低頻率時P的衰減減少。 P越大，引起壓力損傷的可能性越大。,振幅（P）續(xù),參數(shù)及其調(diào)節(jié) 偏置氣流(Bias Flow),Bias Flow/Continuous Flow是呼吸機的輔助送氣功能，指氣路中持續(xù)存在一定量的氣流，患者吸氣時，氣道壓力下降，持續(xù)氣流即進入呼吸道，可減少呼吸作功。

19、 提供氧氣，帶走二氧化碳。 偏置氣流的流量必須大于振蕩所引起的流量。 有CO2潴留時可每隔15min增加流量5L/min（一定范圍內(nèi)）。 一般早產(chǎn)兒1015L/min ，足月兒1020L/min。對于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達60L/min。,（與MAP、氧合、通氣功能有關(guān)；在MAP恒定時，增加氣流量，可增加肺氧合功能。增加偏置氣流可以補償氣漏、維持MAP）,參數(shù)及其調(diào)節(jié) 吸入氧濃度(FiO2),初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%即可； 也可維持CMV時的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進行增減。當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35cmH

20、2O。 輕中度低氧血癥時從肺保護角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。嚴(yán)重低氧血癥時(FiO2100%, SaO20.90；血氣分析示pH7.357.45，PaO260mmHg；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機參數(shù)。,參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),當(dāng)MAP15cmH2O時，先降FiO2至 0.6，再降MAP；MAP15cmH2O時先降MAP再調(diào) FiO2 。參數(shù)下調(diào)至FiO20.4，MAP810cmH2O，P30cmH2O，pH 7.357.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg時可切換到CMV或考慮撤機。,當(dāng)FiO270%時也得調(diào)低MAP，

21、相對程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受。,HFOV與CMV比較呼吸參數(shù),HFOV時注意點(1),平均氣道壓力可影響肺的灌注 有時需要增加容量或應(yīng)用正性肌力藥物 以增加前負(fù)荷 改善心功能 如果不能順利降低FiO2 必要時需考慮 肺復(fù)張手法 增加平均氣道壓力 或其他的治療方法 如NO吸入等 ECMO,HFOV時注意點(2),必須經(jīng)常觀察胸廓運動（如病人體位更改后震蕩幅度改變） 如果胸廓運動度減弱 還需要考慮以下問題: 氣管插管脫位 氣管插管阻塞 肺順應(yīng)性降低 氣胸(常見為單側(cè)性) 定期做胸部X光檢查定期監(jiān)測血氣,注意PaCO2應(yīng)盡可能避免低碳酸血癥的發(fā)生,高頻通氣并發(fā)癥,血液動力學(xué)改變 (由于增

22、加胸腔內(nèi)壓力,減少了前負(fù)荷) 氣胸 氣管插管移位 粘液分泌物阻塞 增加IVH/PVL的發(fā)生率? 發(fā)生機理:肺過度擴張、胸腔壓力過高，引起腦靜脈回流受阻；HFV易導(dǎo)致低碳酸血癥，使腦血流減少,HFOV的臨床監(jiān)測內(nèi)容,物理體征 自主呼吸：強弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對稱 肺容量：胸廓周徑，肝在右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍 心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強弱,持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測 動脈血氣分析 HFOV治療開始后4560min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；24h q812h。主要參數(shù)改變

23、后，1h內(nèi)須進行監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進行無創(chuàng)監(jiān)測 X線胸片 HFOV治療開始后的4h內(nèi)；第1d時q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情,HFOV的臨床監(jiān)測內(nèi)容(續(xù)),HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征,由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進行，高頻率的胸廓振動和主動呼氣過程亦有利于促進胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。 振幅要小一些。 如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。 這類患兒采用HFOV治療時，必須接受和允許其有較 低的PaO2和較高的PaCO2。,HFOV的臨床應(yīng)用PPHN,HFOV持續(xù)應(yīng)用高MAP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。

24、改善氧合，促進CO2的更多清除，進而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。 開始HFOV時可維持其MAP與先前CMV時相同，然后通過調(diào)節(jié)MAP來改善患兒的氧合和通氣狀況。 HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓. HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果.,HFOV的臨床應(yīng)用RDS,HFOV通過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴張，并通過維持相對穩(wěn)定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進而改善氧合。 開始使用HFOV時，MAP應(yīng)較CMV時高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護下，每1015min增加MAP0.

25、51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。,在應(yīng)用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護，一旦出 現(xiàn)肺過度擴張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對PaCO2的要求。 開始進行HFOV時，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。,HFOV的臨床應(yīng)用RDS(續(xù)),HFOV的臨床應(yīng)用MAS,HFOV時實施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及增加肺泡充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。 開始進行HFOV時，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。,疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時間。 采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOV聯(lián)合表面活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒清除