1、.,卵巢過度刺激綜合癥 發(fā)病機(jī)理及診治,蘇州大學(xué)附二院 張弘,.,卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是輔助 生殖技術(shù)促排卵治療的較常見并發(fā)癥,.,OHSS的發(fā)病機(jī)制,.,發(fā)病機(jī)理,OHSS發(fā)病機(jī)制至今不明 一種醫(yī)源性疾病 最常發(fā)生于輔助生殖技術(shù)中為獲得多個(gè)卵泡發(fā)育，從而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可發(fā)生于排卵障礙婦女藥物誘發(fā)排卵時(shí),.,特征 卵巢體積增大 毛細(xì)血管通透性增加 病理生理改變 體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形成 血液濃縮，電解質(zhì)紊亂 肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)發(fā)展甚至可危及生命,.,OHSS的病理生理與發(fā)病機(jī)制 多個(gè)卵泡的生長(zhǎng) 雌激素水平過高 激發(fā)體內(nèi)的一系列反應(yīng)*

2、 毛細(xì)血管通透性增加 水分向血管外滲出形成腹水、胸水 血管內(nèi)的水分丟失，造成血液濃縮 器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命,.,OHSS發(fā)病機(jī)制一些公認(rèn)的理論,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 前列腺素 血管通透因子,.,OHSS的病理生理 OHSS E2，PG，PRL 卵巢增大 卵巢髓質(zhì)，組織胺 血管滲透性 扭轉(zhuǎn) 破裂 胸水，腹水 低血容量 水、鈉吸收 低血壓 腎灌注不足 血濃縮 腎素-血管緊張素- 休克 少尿，氮質(zhì)血癥， 血粘度，高凝 醛固酮系統(tǒng)激活 高血鉀，酸中毒 血栓、DIC,.,臨床表現(xiàn)與診斷,.,臨床表現(xiàn),主訴 惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿 發(fā)病時(shí)

3、間 在hCG注射后3-10天 妊娠則出現(xiàn)于hCG注射后12-17天 此時(shí)與內(nèi)源性hCG增高有關(guān)，雙胎妊娠時(shí)更甚,.,體檢 胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損 超聲檢查 卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等,.,.,年輕人 瘦小 多囊卵巢綜合癥 應(yīng)用HCG 妊娠后內(nèi)源性HCG 釋放 取卵日卵泡數(shù)20個(gè),.,偶有病人因?yàn)槁殉策^度增大發(fā)生扭轉(zhuǎn) 外陰或尿道水腫少見 有腦血栓形成報(bào)道,.,OHSS,卵巢扭轉(zhuǎn)后手術(shù)切除大體 剖面觀,.,臨床上較常用的分類,輕度 主訴癥狀加卵巢體積增大至5cm 發(fā)生率為8-23%。

4、中度 輕度癥狀加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm 發(fā)生率為1-6%。,.,重度 中度癥狀加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損 發(fā)生率為0.2-1.8%。 極重度 危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥,.,Golan分類法 輕 中 重 僅有腹脹及不適 惡心、嘔吐和/或腹瀉 卵巢增大5m +B超下有腹水 卵巢直徑512cm +胸水/腹水/呼吸困難 卵巢12cm 低血容量改變，血 液濃縮、血液粘度增加、 凝血異常、腎血流量減少， 導(dǎo)致少尿、腎功異常、低血 容量休克,.,治 療,.,治 療 目 的,OHSS是一種自限性疾病 如無妊娠通常10-14

5、天會(huì)快速自行消退 治療目的 提供支持治療，幫助患者渡過這一時(shí)期，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。,.,一旦診斷OHSS,須及時(shí)治療,治療以支持治療為主。目的在于最大程度改善癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。,治療原則,.,因OHSS有自限性，在2周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，故可以根據(jù)病情輕重及是否妊娠，采取不同治療方法。 輕度OHSS：被認(rèn)為在排卵中不可避免，患者可無過多不適，可不予處理。 中度OHSS：可在門診觀察休息，并囑其多飲水，監(jiān)測(cè)體重，液體出入量。 重度OHSS：應(yīng)住院治療。,.,下述癥狀、體征及檢查結(jié)果提示為重度OHSS： 病史或癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、不能進(jìn)食。嘔吐、腹痛出現(xiàn)在注射HCG48小時(shí)內(nèi)，提示重度

6、OHSS發(fā)生。 體征：低血壓，肺部聽診呼吸音降低，大量腹水，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血液濃縮及電解質(zhì)紊亂。,重度OHSS,.,治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血HCT、WBC、電解質(zhì)、肝腎功、尿滲透壓以及出入量、腹圍、體重，B超了解卵巢大小及胸腹水變化，以了解治療效果。 尤其HCT與OHSS的輕重程度相關(guān)，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影響腎小球流過率，以及有無血栓形成傾向。,一般治療,.,維持有效循環(huán)血量,補(bǔ)充血容量,.,糾正電解質(zhì)平衡,.,代血漿制品,.,存在爭(zhēng)議的治療手段,晶體液 林格氏液？ 生理鹽水？ 葡萄糖水？ 補(bǔ)鉀？(少尿時(shí)限鉀),.,白蛋白 ？,.,利尿劑？ 當(dāng)存在血液濃縮、低血壓時(shí)，禁用利尿劑,.,

7、肝素應(yīng)用?,血液高凝狀態(tài)時(shí)可用肝素5000IU 2次/日，預(yù)防血栓形成,.,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用?,強(qiáng)的松5mg 3次/日以減少液體向胸腹腔滲出,.,大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當(dāng)持續(xù)少尿，腎功能受損時(shí)或嚴(yán)重不適，呼吸困難時(shí)需放腹水,穿刺放腹水?,.,住院治療原則,每日記錄24h出入量、測(cè)腹圍、體重 B超觀察胸腹水情況 測(cè)定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況,.,妊娠加重OHSS癥狀，且病程廷長(zhǎng)，對(duì)極嚴(yán)重的OHSS患者，為挽救患者生命，應(yīng)采用人工流產(chǎn)終止妊娠。 在有嚴(yán)重癥狀，如血栓、ARDS、腎衰、或多臟器衰竭時(shí)必須終止妊娠。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、肺楔壓、尿量、血肌肝，以及肌肝清除率、

8、血?dú)夥治觥?終止妊娠,.,如發(fā)生卵巢過大而扭轉(zhuǎn)或卵巢囊腫破裂，腹腔內(nèi)出血時(shí)，必須開腹手術(shù)。,手術(shù)治療,.,預(yù) 防,.,OHSS是一種醫(yī)源性疾病，預(yù)防是根本，應(yīng)謹(jǐn)慎使用促排卵藥物 預(yù)防可能使妊娠率降低,.,排卵障礙誘發(fā)排卵時(shí)，首選克羅米酚，克羅米酚抵抗才使用促性腺激素 輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時(shí)注意識(shí)別高危人群，如 年齡較輕 體形瘦小 有PCOS表現(xiàn)的患者 對(duì)存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng) 減少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心,.,在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 卵泡發(fā)育情況 卵巢大小 血E2水平 重視患者的主訴和體征 及時(shí)調(diào)整Gn用量,.,如果 血E24000pg/ml 或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目20個(gè) 雙側(cè)卵巢徑線5cm 患者有明顯主訴癥狀時(shí) 應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施,.,IVF治療周期中采取的必要措施,取消周期 減少hCG用量 不注射hCG，直接取卵，進(jìn)行卵母細(xì)胞體外