1、慢性肺源性心臟病 （ Chronic Pulmonary Heart Disease ）,定義（Definition),是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病 ，并排除先天性心臟病和左心病變引起者 。,流行病學(xué)（Epidemiology),我國肺心病發(fā)病率約為4，大于15歲人群約為7 我國肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市 肺心病占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差 嚴(yán)重危害人民身體健康,病因（Etiology),支氣管、肺疾病(bronchial and lung diseas

2、es) 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases) 肺血管疾病(lung vascular diseases) 其他：如睡眠呼吸暫停綜合征(sleep apnea syndrome),發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis),1.肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension)的形成 功能性因素(functional factors) 解剖性因素(anatomy factors) 血容量增多和血液粘滯度增加,發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成,肺血管阻力增加的功能性因素,發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓的形成,肺血管阻力增加的解剖性因素,發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈

3、高壓的形成,血容量增多和血液粘滯度增加,發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓,顯性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓20mmHg 隱性肺動(dòng)脈高壓：靜息肺動(dòng)脈平均壓30 mmHg,發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓,功能性因素是可逆性的， 是臨床治療肺心病的依據(jù),發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis),2. 心臟病變(heart diseases)和心力衰竭(heart failure) 肺動(dòng)脈高壓 心肌缺氧 酸堿平衡失調(diào),發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis),3. 其他重要器官的損害,主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的,多器官功能損害。,臨床表現(xiàn),肺、心功能代償期 肺、心功能失代償期,臨床表現(xiàn)代償期,慢性咳嗽、咳痰 活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐

4、量減退 肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng) 可有P2亢進(jìn) 和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,主要是慢阻肺的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)失代償期,呼吸衰竭 心力衰竭 各種并發(fā)癥的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)失代償期(呼吸衰竭),呼吸困難 紫紺 精神神經(jīng)癥狀,呼吸衰竭是失代償期的主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn)失代償期(心力衰竭),勞力性呼吸困難 消化道癥狀 皮膚水腫和漿膜腔積液 肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性 右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音,主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn),臨床表現(xiàn)失代償期(并發(fā)癥),肺性腦病 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 心律失常 休克 消化道出血 彌散性血管內(nèi)凝血,臨床表現(xiàn)失代償期(并發(fā)癥),由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障礙

5、、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。 是肺心病死亡的首要原因,肺性腦病,輔助檢查,X線胸片檢查 心電圖 超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查X線檢查,急性肺部感染征象 右下肺動(dòng)脈干增寬，其橫徑15mm 右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm 右心室肥大征,輔助檢查X線檢查,肺氣腫征象，兩下肺大泡，懸垂“小心臟”右下肺A擴(kuò)張,輔助檢查 心電圖檢查,肺性P波 電軸右偏 RV1+SV51.05mV. 右束支傳導(dǎo)阻滯. V5 R/S1,輔助檢查 心電圖檢查,輔助檢查 超聲檢查,右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)?可出現(xiàn)PaO2 、PaC O2 、 PH

6、血常規(guī)：RBC和Hb 電解質(zhì)：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀 肝功能、腎功能：可出現(xiàn)異常 痰細(xì)菌學(xué)檢查：有利于抗菌藥物的選擇,診斷(diagnosis),有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷 。,鑒別診斷,冠心病 (coronary atherosclerotic heart disease) 風(fēng)濕性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart disease) 原發(fā)性心肌病 (primary cardiomyopathy),鑒別診斷冠心病,常有典型的心絞痛、

7、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn) 有左心衰竭的發(fā)作史 常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等 體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主,鑒別診斷風(fēng)濕性心瓣膜病,常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變 X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)，易于鑒別,鑒別診斷原發(fā)性心肌病,全心增大 無慢性呼吸道疾病史 無肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn) 超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷,治療,急性加重期 緩解期,治療急性加重期,積極控制感染 通暢呼吸道，改善呼吸功能 糾正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 積極處理并發(fā)癥,原則,治療急性加重期,1.控制感染 經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G菌占多數(shù) 根據(jù)

8、痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素 常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥,治療急性加重期,2.通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液 氣管插管或氣管切開建立人工氣道 氧療 應(yīng)用呼吸興奮劑 呼吸機(jī)的使用,治療急性加重期,3.控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥,治療急性加重期,利尿劑： 原則上使用作用輕.小劑量的利尿劑 優(yōu)點(diǎn)：減少血容量.減輕右心負(fù)荷.消除浮腫 缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮.痰粘不易咳出,治療急性

9、加重期,強(qiáng)心劑： 選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物 ，如毒K、西地蘭 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者,應(yīng)用指征,治療急性加重期,血管擴(kuò)張藥： 優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧 缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可 使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉,治療急性加重期,4. 控制心律失常 5. 抗凝治療 6. 加強(qiáng)護(hù)理工作,治療緩解期,采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康 復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重 期的發(fā)生。,治療營養(yǎng)療法,預(yù)防,戒煙 積極防治

10、原發(fā)病的誘發(fā)因素 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 改善大氣污染,病例分析1,男病人，65歲，患慢性喘息性支氣管炎30年。近年犯病時(shí)伴下肢浮腫，平時(shí)活動(dòng)后即喘。三天前感冒后咳喘加重，咯黃痰，進(jìn)食少。來診的上午發(fā)現(xiàn)患者精神恍惚、嗜睡、有時(shí)說話語無倫次，曾給予肌注安定10mg，患者安靜，送醫(yī)院急診。查體：口唇紫紺，球結(jié)膜充血及輕度水腫，心率118次分，兩肺干濕羅音，腹軟，肝劍下6cm，下肢有凹陷性浮腫。 輔助檢查： 1.血象：白細(xì)胞 12 10 9/L ，紅細(xì)胞 5.6 10 12/L ，血紅蛋白 155g/L 2. 血?dú)夥治觯篜H 7.325， Pa O2 80 m m H g，Pa CO2 55 m m H g，BE5 3. 胸片： 慢支、肺氣腫、肺心病改變 (下圖) 問題：（1）分析和解釋病情，說明血?dú)夥治龅慕Y(jié)果？ （2）如何處理？,病例分析2,男，60歲，原有肺心病史，發(fā)熱、咳膿痰 1 周，神志恍惚 1 天。體檢：T38.5，血壓 129KPa 嗜睡，紫紺，頸靜脈充盈，