1、護理文書書寫規(guī)范和要求,相關重要文件,2010.7衛(wèi)生部文件護理病歷書寫與規(guī)范。 要求：內容與病歷資料有機結合、相互統(tǒng) 免重復和矛盾。應客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。原則：簡化、實用。 內容：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。 2010年11月廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)關于廢止臨床 護理文書規(guī)范（?？破?的通知。 2012.11護理部下發(fā)”護理文書書寫規(guī)范、護理文書歸襠質量考評標準。,內容,臨床護理文書的作用 臨床護理文書書寫基本要求 臨床護理文書管理基本原則及制度 體溫單的書寫要求 首次護理記錄單的書寫要求 ?？谱o理單的書寫要求 護理記錄單的書寫要求,一、臨床護理

2、文書的作用,1、反映患者病情表展和動態(tài)變化。 2、反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。 3、在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間件達 、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案 的重要依據(jù)。,一、臨床護理文書的作用,4、反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種病人安全管理的護理行為。 5、提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印表的病歷書寫基本規(guī)范中， 進一步明確了臨床護理文書的法律地位。根據(jù) 醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于得要提供患者復印的范圍。,二

3、、基本要求,1、文書應由具有獨立執(zhí)業(yè)能力的注冊護士書 寫且簽全名，無執(zhí)業(yè)能力護士、實習期、試用期、修護士可以書寫護理記錄，但必須由有執(zhí)業(yè)資格的護士審核簽名，簽名應按規(guī)定清晰且容易辨認。 2、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、表格式護理記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列要求，無缺頁。 丨 3、護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用 的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,二、基本要求, 4、護理記錄出現(xiàn)錯字時應當用藍黑色水筆雙線劃 在錯字上（并簽名），不能出現(xiàn)涂改、割字。 5、護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完 整、規(guī)范、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。無缺頁、漏

4、項。 6、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程 。體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專 業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平，體現(xiàn)護理 程序、健康教育、整體護理水平。,二、基本要求,7、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時書寫，護理文書應體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。 8、調整護理記錄的場所和方式。各類護理文 書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車 )”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察 、評估、治療、護理）隨時記錄。,二、基本要求,9、為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、

5、故燙傷等，啟用在床頭卡并告知患者時要在護理記錄注明開始時間 10、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，應在搶救后6h內及時據(jù)實補記。 11、各種藥物皮試結果必須有記錄，要記錄于護理記錄，體溫單和醫(yī)囑中，同時，藥物皮試結果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注明日期。,二、基本要求,12、疑難、復雜、診斷未明確病人應組織護理會診，并將護理會診意見及跟蹤效果記錄于護理記錄中。 13、對危重、大手術后患者必須有護理 三級查房記錄，查房者要用紅色筆簽名以示確認。,三、臨床護理文書管理的基本原則,1、護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng) 。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的

6、質量控制權限下放組長。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。,三、臨床護理文書管理的基本原則,2、護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單 、?？谱o理單等各類護理文書的適應范圍、 使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。 3、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù),每個護士要重視自己的法律權利，做好住 院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊 、搶奪病歷資料。,三、臨床護理文書管理的基本原則,4、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書成記錄必須按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 保持

7、其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。 門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。,三、臨床護理文書管理的基本原則,5、提供法律憑證的護理資料的復?。嚎蓮陀◇w溫單 、護理記錄單、手術?？谱o理記錄單，不可復印首 次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。 6、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí) 行誰簽名的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。 7、各護理單可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫(yī)

8、院護理部護理質量管理委員會和?？谱o理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。,四、臨床護理文書質量分級管理制度,臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質量管理與持續(xù)改進委員會和專科護理管理委員會及?？谱o理小級（由專科護士 負責）共同組成的三級組織架構，各層級對護理文書承擔不同的責任。,五、體溫單書寫要求,1、楣欄使用藍黑色水筆書寫，數(shù)字除特殊說明外全部使用阿拉伯數(shù)字。 不書寫計量單位。全部使用正楷字體書寫。 入院日期填寫格式為年-月-日，例如：2011-10-26, 轉科/床的填寫 格式為加“”，例如：消化內科胃腸外科，床等：1530。,臨床護理文書質量 分級管理,責任

9、護士,護士長 或護理組長,護理管理與持續(xù)改進委員會 ?？谱o理管理委員會 ?？谱o理小組,執(zhí)行 提出問題、 自檢,質量分析、 指導培訓,決策 推動 指引,臨床護理文書質量實施分級管理模式圖,四、臨床護理文書質量 實施分級管理模式,五、體溫單書寫要求,2、日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11)。 每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月- 日（如01-11 ),其余只填寫日期。 3、住院天數(shù)： 自入院當日開始計數(shù)，直至出院,五、體溫單書寫要求,4、手術或產后天數(shù)(用紅筆）：手術當日寫0 ,自 手術次日開始計數(shù),連續(xù)10天，若在10天內進行 第2次手術則停寫第

10、一次手術日期，改寫為 -0, 依次填寫到手術后10天。 5、體溫、脈搏描記欄: 新收入院病人入院后每日測3次體溫，連測3日，無發(fā)熱后改每日1次。 腋溫發(fā)熱37.5c以上 每天至少測體溫4次， 高熱、特護病人每天至少測體溫6次 。 病情變化隨時測量。,五、體溫單書寫要求, 1 ) 40C-42C之間的記錄：應用紅色筆（或電 子病歷)在40C-42C之間縱向填寫患者入院、 轉入、手術、分娩、出院、死亡等，除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，與時間之間的豎折號要占一格。 轉入時間由接收科室填寫，死亡時間應當以死亡于X時X分的方式,五、體溫單書寫要求,2 )體溫符號: 口溫以藍.表示

11、， 腋溫以藍x表示， 肛溫以藍0表示。 每小格為0.2C ,按實際測量度數(shù)， 用 藍色筆繪于體溫表35C-42C之間， 相鄰溫度用藍線相連。,五、體溫單書寫要求,4)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃0。 5)藥物皮試結果陽性者及有藥物過敏史者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明曰期。,五、體溫單書寫要求,3）體溫不升時可將不升二字寫在35C 線以下。 物理降溫30分鐘后應重測體溫 測量的體溫以紅圈0表示，劃在物理降溫 前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。 下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。,五、體溫單書寫要求,6、呼吸： 用藍黑水筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

12、如每曰記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應 當記錄在上方。 輔助呼吸在35以下表示,五、體溫單書寫要求,7、血壓 記錄頻次：新入院患者當曰應當測量并記錄血壓，以后根據(jù)病人病情需要及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/90),單位(mmHg) 8、出入量：應當將前一曰24小時總入量/出入量 記錄相應曰期欄內，每隔24小時填寫1次。單位“ml”。不到24小時記錄方式:出入量為分子，時間為分母。,五、體溫單書寫要求,9、大便：應當將前1曰24小時大便次數(shù) 記錄于相當曰期欄內，每隔24小時記錄1 次?；颊邿o大便，以“0”表示，灌腸后大便

13、 以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1/E表示灌腸后1次大便，1/E表示自行大便1次 ,灌腸后大便1次。 “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。,五、體溫單書寫要求,10、體重:新入院當日應測體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并 記錄，如特殊情況不能測量時在體重欄內填上“臥床”，體重單位為kg。 11.空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況等。,六、首次護理記錄單書寫要求,首次護理記錄單要求在本班內完成，如遇 急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時 ，可在患者入院后8小時內由責任護士或當班護士完成。 “入院診斷”是門急診醫(yī)生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。,六、首次護理記錄單書寫

14、要求,其他癥狀和體征：指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關的內容，應在此欄目內注明具體情況。如：患者曾跌倒過，或患者頭痛，呈連續(xù)性脹痛等,六、首次護理記錄單書寫要求,護理重點：通過護理評估，由評估者提出患者護理重點的內容，包括：基礎護理、 專科護理、患者安全及其他方面。 1、基礎護理：患者的口腔護理、臥位護理、 飲食護理、清潔護理、排泄護理等。,六、首次護理記錄單書寫要求,2、?？谱o理：根據(jù)各專科特點書寫內容 3、護理安全：設計住院期間患者安全的所有內容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺 、防走失、約束、轉運安全等 4、其他：需要重點交接班的內容，需提醒給予予關

15、注的問題，需提醒家屬給予關愛 的問題等。,七、表格式記錄單具體書寫要求,1、楣欄項目填寫完整，頁碼按順序排列。 2、意識、瞳孔、生命體征等按測得數(shù)值記錄于 相應表格內，生命體征不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 3、吸氧:單位為升/分（L/min ),可根據(jù)實 際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單 位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。停氧 可在空格內寫”停 停后需觀察有無不適,需在半小時記錄一次呼吸、血氧飽和度，以示有觀察。,七、表格式記錄單具體書寫要求, 4、各項陽性體征可在空格上填寫后在相 對應格中打鉤或寫上數(shù)字，比如：嘔吐，可在空格上寫上嘔吐（ml),然后在相對應空格上5或10等，再在特殊記錄

16、欄上嘔吐性狀等。,七、表格式記錄單具體書寫要求,5、出入量：單位為(ml) ， 入量項目包 括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各 種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的 營養(yǎng)液等。 出量包括:尿、大便、嘔吐物 、引流物等，需要時在特殊欄內寫明顏色 、性狀。 計出入量以7AM至次曰7AM。在 總量下方劃二紅橫線。 特級護理常規(guī)需記錄出入量，其它按醫(yī)囑記錄。,七、表格式記錄單具體書寫要求,6、皮膚、管路、肢端血運、傷口敷料、 疼痛、睡眠及活動等情況，可在空格內填寫 7、病情觀察及措施，記錄要實時、準確 、動態(tài)，客觀、真實，盡量減少護士記錄時 間，簡要記錄觀察情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患 者病情變化采取的措

17、施及效果。,七、表格式記錄單具體書寫要求,8、危重、大手術后必須將三級査房，護理 組長或護士長査房記錄于特殊記錄欄內，護 理組長或護士長用紅筆于記錄者前面簽名（ 護長/護士）。有疑難、復雜的護理問題的 病人應護理會診，護理會診應將護理會診意 見記錄于護記中，并跟蹤效果及記錄。 9、護理記錄單必須入床邊工作站。,七、表格式記錄單具體書寫要求,10、首班護理記錄應在入院后8小時內完成，急診手術、搶救等特殊情況可24小時內記錄。入院 首次四測必須記錄于表格式護理記錄中，并記錄入院時間，特護或病情變化、大手術等應隨時記錄 病人生命體征及病情。各種藥物皮試結果必須記錄 于護理記錄中。 11、護理記錄應當

18、根據(jù)相應?？频淖o理特點設計書寫，以簡化、實用為原則。,七、表格式記錄單具體書寫要求,12、立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士要立即 執(zhí)行并記錄，記錄時間與醫(yī)囑時間相符?？陬^醫(yī)囑只有在搶救的時候才執(zhí)行。 13.特殊治療及護理、檢查等要記錄, 比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。,八、醫(yī)囑單具體書寫要求,1、醫(yī)生開出長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑時，護士 要及時執(zhí)行，并有核對護士簽名。 2.需藥物皮試的，護士要在醫(yī)囑中標 識皮試結果，必須皮試后方可 執(zhí)行該醫(yī)囑。 3、醫(yī)囑單要整潔，簽名清楚，簽全名。 4、明確權限和職責，誰簽名誰負責。,早產兒觀察要點,1、體溫：理想的體溫36.5-37度。 2、呼吸活動情況：呼吸暫停、呼氣性呻吟、鼻翼扇動、吸氣性三凹征、肌張力低下。注意皮膚顏色及血氧飽和度情況。 3、喂養(yǎng)：觀察吸允力，吞咽能力，對管飼者注意觀察有無潴留，觀察腹部情況，喂奶后注意觀察有無青紫、溢奶和嘔吐。,新生兒肺炎的觀察記錄要點,1、吸入性肺炎：分為羊水吸入、乳汁吸入、胎糞吸入。 注意觀察呼吸急促（大于60次/分），呼吸困難，青紫、鼻翼扇動、三 凹征，一般無咳嗽