1、趙久良北京協(xié)和醫(yī)院類風濕性關節(jié)炎規(guī)范診療，主要內(nèi)容是什么？類風濕性關節(jié)炎？ 類風濕性關節(jié)炎有什么臨床表現(xiàn)？類風濕性關節(jié)炎怎么檢查？類風濕性關節(jié)炎應該怎么治療？類風濕性關節(jié)炎日常應該怎么護理？“風濕病”和“風濕性關節(jié)炎”是指、小關節(jié)炎，對多關節(jié)炎結構破壞、畸形、功能喪失、女性多見，以多關節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要癥狀的全身性疾病，患病率為0.42%； 緩解率8.6-15.4%的規(guī)范藥44.1%； 就診率41.8%年平均費用8578，zgli.naturereviewrheumamatology，2015，數(shù)字表示中國RA疾病現(xiàn)狀，數(shù)字表示中國RA疾病現(xiàn)狀，數(shù)字表示中國RA疾病現(xiàn)狀，5，000，

2、000:000，中國現(xiàn)有RA患者，中國現(xiàn)有RA 17:219. Luo SF，et al.posterit 2011 taiwanrheumatologyassociationannualmeeting .挪威持續(xù)了10年的外來RA患者的疾病活動水平和治療情況的研究顯示， 在2013年74.1%的RA患者達到DAS28緩和/LDA標準的1臺灣，從2009年1月到2010年8月進行的注冊數(shù)據(jù)顯示，約50%的RA患者達到DAS28緩和/LDA標準，中國RA緩和率僅為17.7%，類風濕性關節(jié)炎發(fā)病原因不明類風濕性關節(jié)炎有什么臨床表現(xiàn)？風濕性關節(jié)炎怎么治療？風濕性關節(jié)炎日常應該怎么護理？早期波及的關節(jié)

3、末期受影響的關節(jié)，臨床表現(xiàn)：通常浸潤的關節(jié)，臨床表現(xiàn)：通常浸潤的關節(jié)，通常浸潤的關節(jié)， 關節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵直現(xiàn)象，如粘著樣感覺、隨著活動好轉(zhuǎn)，95% RA晨僵持續(xù)6周，每天1小時以上的時間和炎癥程度是比例RA活性指標之一，意義、機制、浮腫液積蓄在關節(jié)內(nèi)，概念、臨床表現(xiàn)：晨僵多發(fā)性、特征、對稱性、活動后加重。 周圍性、臨床表現(xiàn)：關節(jié)痛和壓痛、原因、意義、確定關節(jié)腔積存的軟組織炎滑膜肥厚、關節(jié)炎的主要癥狀，特征、多發(fā)性周圍對稱性、臨床表現(xiàn)：關節(jié)腫脹、臨床表現(xiàn)的關節(jié)表現(xiàn)，多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，有時輕時伴有壓痛， 臨床表現(xiàn)的關節(jié)表現(xiàn)尺側偏移(ulnar deviation )，右手尺側偏移畸形

4、，除軟組織松弛無力、拇指外，其馀四指遠端以掌指關節(jié)為軸向小指側偏移，形成手“諾”字形。 臨床表現(xiàn)為關節(jié)表現(xiàn)、天鵝頸畸形(swan-neck deformity )、掌指關節(jié)彎曲、近指間關節(jié)過伸、遠指間關節(jié)彎曲。 從側面看像鵝的脖子。 臨床表現(xiàn)的關節(jié)表現(xiàn)為，近位指間關節(jié)完全失去自發(fā)伸展能力，固定在彎曲位，遠位指間關節(jié)過度伸展。牡丹花畸形(boutonniere deformity )、臨床表現(xiàn)的關節(jié)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)的關節(jié)表現(xiàn)，第2、3、4指關節(jié)為天鵝頸樣畸形，第5指關節(jié)為牡丹花樣畸形，臨床表現(xiàn)的關節(jié)表現(xiàn)，掌骨骨端骨被大量吸收，因此手指明顯短，手指的疲勞的手指長長短短的，就像一架舊望遠鏡。日常生活活

5、動的能力受到影響，有時步行，有時上樓，有時扣上按鈕，有時用廁所從椅子上起來，有時開門，天氣變化時疼痛顯著加重，臨床表現(xiàn)全身癥狀1/3患者伴有全身癥狀的肌肉痛、無力、低熱， 體重下降抑郁少的患者，關節(jié)外慢性關節(jié)炎結節(jié)表層鞏膜炎繼發(fā)血管炎淋巴結腫大： 30%，肺間質(zhì)病變：臨床表現(xiàn)的關節(jié)外表現(xiàn)：慢性關節(jié)炎結節(jié)： RA為特異的皮膚表現(xiàn)，2030%多位于肘鷹嘴附近，枕、跟腱等關節(jié)隆起部和壓迫部位皮下。 呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不同，直徑不是數(shù)毫米到數(shù)厘米，提示病情活動。 深部結節(jié)出現(xiàn)在肺上。 手背類風濕性關節(jié)炎、臨床表現(xiàn)的關節(jié)外表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)的關節(jié)外表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)的關節(jié)外表現(xiàn)、主要內(nèi)容、類風濕性關節(jié)

6、炎是什么？ 類風濕性關節(jié)炎有什么臨床表現(xiàn)？風濕性關節(jié)炎做什么檢查？風濕病怎么治療？類風濕性關節(jié)炎日常應該怎么護理？實驗室檢查，RA相關的自身抗體， 75-80%患者出現(xiàn)抗體陽性的類風濕性關節(jié)炎因子： IgG對Fc段的自身抗體注意： RF在其他疾病中可見，SLE、SS、瘧疾、風疹、c型肝炎抗CCP陽性： Se 50-75%、Sp90%，骨侵蝕抗MCV抗體：波形蛋白異構體， 接近抗CCP的AKA抗角蛋白抗體APF抗核周因子抗體-1/3患者出現(xiàn)抗核抗體陽性，有必要進行什么樣的影像學檢查，滑膜炎、滑膜炎癥、骨破壞、關節(jié)影像學、x射線平片癥的第一年，15-30%的患者是x變化(MCP，PIP )癥的第二

7、年90%破壞關節(jié)MRI更敏感，更早期的骨破壞評價肥厚性滑膜組織關節(jié)超聲波評價滑膜、骨破壞、關節(jié)影像學、診斷和鑒別診斷成人患者出現(xiàn)多關節(jié)炎的人都需要懷疑RA的全面病史，尤其是關節(jié)痛、腫脹和晨僵的關節(jié)分布，持續(xù)時間的其他診斷有SLE、銀屑病、 hsCRP，RF，抗CCP抗體，1987年RA分類標準1 .晨僵：至少1小時2 .至少3個關節(jié)區(qū)域的關節(jié)炎：關節(jié)腫痛遍及兩側PIP、MCP、腕關節(jié)、肘關節(jié)、MTP、踝關節(jié)、膝關節(jié)共計14個關節(jié)區(qū)域中的至少3個。 手關節(jié)炎：關節(jié)腫大波及PIP或MCP或腕關節(jié)4 .對稱性關節(jié)炎：左右對稱性關節(jié)炎(PIP、MCP及MTP不要求完全對稱性)5.皮下結節(jié)6. RF陽性

8、：使用的方法為健康人的檢出率.5%7.用手和腕關節(jié)x線照片骨侵蝕但是，滿足標準者不排除合并另一種病的可能性。 2010年ACR/EULAR診斷標準、類風濕性關節(jié)炎的鑒別診斷、化膿性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、鑒別診斷：痛風、鑒別診斷：牛癬關節(jié)炎、鑒別診斷：強直性脊柱炎、主要內(nèi)容、類風濕性關節(jié)炎是什么？ 類風濕性關節(jié)炎有什么臨床表現(xiàn)？風濕性關節(jié)炎要做什么樣的檢查？如何治療類風濕性關節(jié)炎？風濕性關節(jié)炎日常應該怎么護理？問題1 :為什么需要系統(tǒng)治療？ 2002年美國風濕病學會指出，治療RA的根本目的是防止和抑制關節(jié)破壞，阻止功能喪失和減輕疼痛。 使用早期改變病情的藥物(徐作用藥)，可以抑制疾病的

9、發(fā)展，減少障礙。 慢性關節(jié)炎患者在 3年內(nèi)70%的患者出現(xiàn)關節(jié)病變5年至10年的致殘率為60%； 30年殘疾率90%； 參與關節(jié)外的人：病死率為50%。問題1 :為什么需要系統(tǒng)治療？ RA的進展，問題1 :為什么需要系統(tǒng)治療？ 問題2 :為什么要積極治療？meanchangeintotalsharpscoreatweek 54、by SDAI、MTX、methotrexate； SDAI、簡單ifieddiseaseactivityindexsmolenns、et al. Ann Rheum Dis 2009； 68:823-37、處于低疾病活動度的患者放射學進展緩慢，問題2 :為什么要積極治

10、療？ 加強治療與常規(guī)治療效果的比較，Lancet 2004； 364:263-69、問題2 :為什么要積極治療？ 加強治療和常規(guī)治療效果的比較，問題2 :為什么要積極治療？ Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010； 69； 631-7 .問題3 :風濕性關節(jié)炎能根治嗎？ 正規(guī)治療后 75%的患者重復，長期治療的10%的患者需要緩解治療，不再復發(fā)的15%的患者無法控制病情。 75%、15%、10%。 咦！ 實際上，因為沒有接受正規(guī)的治療，關節(jié)骨被破壞，機能喪失，障礙的患者非常多。 問題4 :需要多長時間的藥？現(xiàn)在，在沒有統(tǒng)一的停藥時間需要個人化治療的一般情況下，

11、在病情控制后，藥物也需要保持約15年，更長時間。問題5 :如何進行正規(guī)治療？ 醫(yī)務人員協(xié)商制定了治療決定，smolennjsetal.annrhiumdis.2017.doi :10.1136/annrheumdis-2016-210715 . 原則a:tratementofpatientswithrasholusthebestcareandmustbebbasedonashareddecisionbetweenpatientandtherheumatologist . 關于疾病及其風險的信息、疾病評價的方式、治療目標的確定、實現(xiàn)的潛在手段、管理計劃的制定、各方案的利益和風險、協(xié)議決定涉及RA

12、各方面，要與醫(yī)務人員協(xié)商制定治療決策，實現(xiàn)T2T不僅需要在醫(yī)生層面實施，而且還需要在患者層面實施合規(guī)性需要與合規(guī)、執(zhí)行T2T、醫(yī)生、患者、醫(yī)務人員協(xié)商制定治療決策的uckunacetal.eular 2017.abstRAct Bab 0193 .許多因素導致RA患者治療依從性差的82例ra門診患者，MMAS-8 應根據(jù)病情決定，smolennjsetal.annrhiumdis.2017.doi :10.1136/annrheumdis-2016-210715 .治療決定包括基于疾病活動度和其他患者因素的關節(jié)結構破壞的進展、并發(fā)癥和安全性問題原則b:tretrementdecisionsar

13、ebasedondiseaseactivityandotherpatientfactors，suhasprogrationofstructuraldamage comorbidities and safe 風濕科專業(yè)診療對RA管理的重要性，smolennjsetal.annrhiumdis.2017.doi :10.1136/annrheumdis-2016-210715， 原則c:rheumatologistsarethespecialistswhoshourpriarilycareforapatientswithra .風濕病醫(yī)生能提供最好的診療， 有效的ra治療能降低總體經(jīng)濟負擔smol

14、ennjsetal.annrhiumdis.2017.doi :10.1136/annrheumdis-2016-210715 .有效的ra治療能降低經(jīng)濟負擔(包括直接醫(yī)療費用和間接費用) 降低直接醫(yī)療費用不僅有治療RA癥狀的費用，還有炎癥相關并發(fā)癥的治療費用，原則D:RA incurs high individual， medical and societal costs allofwhichshourshebeconsinitsmanagebythetreatingrhimatologist . 盡快積極治療DMARD，有效預防和強調(diào)關節(jié)結構破壞1 :盡快診斷RA (采用2010年版ACR

15、-EULAR分類標準) 強調(diào)點盡早開始DMARD治療的優(yōu)點enablespreventionofdamageinalargeproportionalofpatients .推薦1:therapywithdmardsshouldbestarteassoonasthediagn 荷蘭Leiden早期關節(jié)炎研究2 :早期治療組(診斷2周內(nèi)開始DMARD治療，n=75) 0-4年至4年Sharp進展率為1.3/年的延遲治療組(NSAID無效后開始DMARD，中位延遲5個月，n=73 )的2. DMARDs改善病情的抗風濕藥、disease-modifying anti-rhieumatdrug改善病情

16、的抗風濕藥的早期使甲氨蝶呤，TNF抑制劑，柳磺胺吡啶，米特，IL-6抗體，b細胞抗體，合成DMARDs，生物DMARDs， 改善病情的抗風濕藥(DMARDs ) :合成DMARDs和生物DMARDs、IL-1抑制劑、t細胞共刺激抑制劑、JAK抑制劑、類風濕性關節(jié)炎治療的“基礎”藥，要證明有效價格便宜需要一定的副作用有效，其他傳統(tǒng)新型DMARDS所有患者都以緩和/低疾病活動度為治療目標，smolennjsetal.annrhiumdis.2017.doi :10.1136/annrheumdis-2016-210715 .緩和EULAR和ACR由Boolean CDAI的定義和不存在亞臨床滑膜炎(MRI和超聲波)的高度相關性和沒有關節(jié)破壞進展的高度相關性，即使使用直接作用于急性期反應物的藥物，結果應用直接作用于急性期反應物的藥物(IL-6抑制劑