1、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程 為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科間協(xié)作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“2012版三級(jí)醫(yī)院審定標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病種急診急救服務(wù)流程圖。我科根據(jù)科室特點(diǎn)對(duì)重點(diǎn)病種流程修訂。重點(diǎn)病種包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、急性中毒、心跳呼吸驟停救治等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急診患者（自行來院或120急救送來的患者）進(jìn)入門診門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具送至急診科急診接診急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生 醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。（以上流程要

2、求在10分鐘內(nèi)完成） 經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評(píng)估患者危重 護(hù)送入急診綠色通道人員護(hù)送至相關(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)交費(fèi)。急診搶救室或相關(guān)專科搶救室搶救，護(hù)士電話通知相關(guān)科室急診會(huì)診。 檢查結(jié)果送至 視病情送入急診首診醫(yī)生手術(shù)室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。 相關(guān)?？谱≡褐委熂痹\留院觀察離院觀察隨時(shí)復(fù)診心肺復(fù)蘇立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎）清除氣道血塊和異物開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者氣管插管一個(gè)需要進(jìn)行搶救的病人或者可能需要搶救的患者急救通則（Fist Aid）注釋說明一般性處理評(píng)估和判斷搶救措施緊急

3、評(píng)估第一步 緊急評(píng)估：判斷患者有我危及生命的情況A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚第二步 立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏重要大出血第三步 次級(jí)評(píng)估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況簡(jiǎn)要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查第四步 優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道或者骨通道，對(duì)危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D 抗休克(見休克搶救

4、流程圖)E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第五步 主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測(cè)出入量生命體征：力爭(zhēng)保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染處理廣泛的軟組織損傷治療其他的特殊急診問題尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷正確確定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或回家）完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范（

5、1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO290%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN9（c：心臟及循環(huán)系統(tǒng)；R：胸部及呼吸系統(tǒng)；A：腹部臟器；S：脊柱脊髓；H;顱腦；P:骨盆；L：四肢;A:動(dòng)脈；N：神經(jīng)）進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（

6、5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)，機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對(duì)氧的利用，可以從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在2-4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在，當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高，即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過0.4時(shí)，說明缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.40-0.50達(dá)3-4天，在0.50-0.60持續(xù)24小時(shí)以上，0.60的時(shí)間超出8-12小時(shí)，提

7、示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多。 因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過0.40。（6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法： 輕度：患者為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）13，治愈后可能留有功能障礙。重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l3 分鐘內(nèi)完成）一般傷勢(shì)嚴(yán)重，危及生命 ，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極

8、重度：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置 4 小時(shí)內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。 (一 )在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。

9、 (二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓 (PAP)、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力 、PV02、cvo2、 OsQt及熱稀法測(cè)定心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣治療特別是 PEEP對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 (三)血管通道的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。 (四)鼻飼導(dǎo)管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌

10、松劑等，一時(shí)可造成急性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無消化道出血的傾向。同時(shí)亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死亡率可高達(dá)70以上。 二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持80KPa以上) 和酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 (一)呼

11、吸支持治療 1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個(gè)基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長(zhǎng)期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷 (氧中 毒 )，因此應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2(80KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常 FiO2 06，PaO2仍 90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身的運(yùn)

12、輸量。 (二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡(500至 1000mld)。 (三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護(hù)肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。 (四)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo),隨時(shí)加以調(diào)整 。 (五)抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治

13、消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。 (七)抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用壓力過高等等，應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八 )營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙?，機(jī)體處于負(fù)代謝 ，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，以及各種維生素和微量元素的飲食。 三、護(hù)理與監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)

14、及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量 (20-40mlkg/d)及單位時(shí)間內(nèi)的人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓 (維持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫 。血容量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度 ，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼

15、吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。 綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及時(shí)加緊救治，采取果斷措施，不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立各種通道，綜臺(tái)性治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭偉 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管、清除氣道分泌物、氣道濕化。A&B：支氣管擴(kuò)張劑 B： 鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、吸痰、祛痰劑、霧化吸入、糖皮質(zhì)激素氧療A：短期內(nèi)較高濃度FiO2=0.50B：持續(xù)低流量F

16、iO2=0.300.40增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 （無效時(shí)）A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A：有感染征象時(shí) B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B： 營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓創(chuàng)傷急救流程圖在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;1A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持靜脈通道的建立護(hù)士完成通過病史采集

17、和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l3分鐘內(nèi)完成）2 D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）； B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎 A檢查生命體征和意識(shí)水平；3系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進(jìn)行）。37 分鐘內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pe

18、lvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)呼吸和循環(huán)支持相關(guān)檢查術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室送手術(shù)室大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，給氧嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫顱腦傷CSF漏時(shí)勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院胸部傷閉式引流處理張力

19、性氣胸、液氣胸固定浮動(dòng)的胸壁肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴(yán)密觀察泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴(yán)重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液腹部傷反復(fù)審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽性率90%對(duì)腹腔出血者盡早開腹探查轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理泌尿系損傷超、CT檢腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡保護(hù)腎功能預(yù)防感染顱腦傷頭顱CT檢查顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴(yán)重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓非手術(shù)治療：脫水、利尿、降顱

20、壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持胸部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定浮動(dòng)胸壁胸部開放傷、活動(dòng)性出血、心包填塞應(yīng)開胸探查支持呼吸功能預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持脊柱骨盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血直腸膀胱損傷盡早手術(shù)骨折整復(fù)手術(shù)腹部傷超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應(yīng)開腹探查，胃腸減壓維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是兩慢兩高 頭部體征：顱前窩骨折 酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征” 病情判斷 腦脊液鼻漏；顱中窩骨折 腦脊液耳漏 口角斜和聽力障礙；顱后窩骨折 主要 表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑 神經(jīng)體征

21、：瞳孔變化，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征 頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重 輔助檢查：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢查等 開放氣道 吸氧，氣管切開，機(jī)械通氣 顱 建立靜脈通道 5%10%葡萄糖注射液 腦 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 損 急救措施 控制腦水腫， 傷 降低顱內(nèi)壓 冰帽物理降溫 控制出血 清創(chuàng)縫合，應(yīng)用止血藥 手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導(dǎo)尿 預(yù)防感染 TAT、抗生素 輔助檢查 頭顱X線平片、CT 抗休克治療 輸血、升壓藥 體位：頭部抬高15，身體自然傾斜，避免頸部扭曲 保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理 救護(hù)要點(diǎn) 監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓變化、監(jiān)測(cè)神志、

22、瞳孔變化30min1次 留置導(dǎo)尿 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性缺血性腦卒中急診診治流程到達(dá)急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程 參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。 45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS評(píng)估 符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間3小時(shí)18歲年齡3小時(shí)年齡80歲或18歲癥狀迅速改善其他1. 簽字；2. 就地治療，住院取得患者和家屬知情同意、簽字，進(jìn)行溶栓治療 患方不同意的2房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林

23、）過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）評(píng)估休克情況：l血壓：（體位性）低血壓、脈壓 l心率：多增快l皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 l體溫：高于或低于正常l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 l腎臟：少尿l代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 l神志：不同程度改變l頭部、脊柱外傷史 l可能過敏原接觸史l血常規(guī)、電解質(zhì)異常 l心電圖、心肌標(biāo)志物異常3l 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg林格液或生理鹽水，及膠體液（低分子右旋糖酐或賀斯）100200ml/510minl 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓7

24、0100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）l嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器l激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)l請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診神經(jīng)源性休克心源性休克膿毒性休克低血容量性休克l糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂l若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）200ml10min，觀察休克征象有無改善l如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）l嗎啡：2.5

25、mg靜脈注射l重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）l 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管l 建立大靜脈通道、緊急配血備血l 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）l 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg肌肉注射或靜脈注射l 如果有明顯的體表出血盡早止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差30mmHg休克搶救流程98l積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理l穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入林格液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg

26、），如血紅蛋白70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min開始，可逐漸加量至200g/min l 硝普鈉，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏呼吸異常氣道阻塞緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚l 取坐位，雙腿下垂l 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 心理安慰和輔導(dǎo)穩(wěn)定后心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑

27、管吸痰l 氣管切開或插管急性左心功能衰竭搶救流程正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，35g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l去甲腎上腺素，0.21.0g/（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復(fù)一次，0.050.5g/（kgmin）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）l西地蘭，0.20.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)后可重復(fù)一次其他可以選擇的治療l氨茶堿；2-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性

28、酸中毒（如5%NaHCO3125250mg靜脈滴注） 尋找病因并進(jìn)行病因治療 侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 有條件時(shí)，對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 可能會(huì)使用除顫或透析 C：胸外心臟按壓，以100次/分的頻率，快速有力按壓30次徒手心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)注意：l按壓快速有力（100次/分）；確保胸廓充分回彈；盡量減少按壓中斷l(xiāng)一次心肺復(fù)蘇循環(huán)：30次按壓然后2次通氣；5次循環(huán)為12分鐘l避免過度通氣；確保氣道通暢及氣管插管安置正確l建立高級(jí)氣道后，雙人復(fù)蘇不必再行30：2循環(huán)，應(yīng)持續(xù)以100次/分進(jìn)行胸外按壓，同時(shí)每分鐘通氣810次，通氣

29、時(shí)不中斷按壓。每?jī)煞昼姍z查一次心律，同時(shí)通氣者與按壓者輪換l尋找并治療可逆轉(zhuǎn)病因 低氧、低血容量、酸中毒、高鉀或低鉀血癥、血栓或栓塞（冠脈或肺）、低血糖、低體溫、中毒、心包填塞、創(chuàng)傷、張力性氣胸開始復(fù)蘇后處理2423重新開始按壓-人工呼吸除顫藥物22檢查是否為可除顫的心律否否否否是是是是3132302928272625212019181716151413121110987654321檢查是否有脈搏血管活性藥l腎上腺素1mg靜脈推注/骨通道，每35分鐘重復(fù)一次l血管加壓素40U靜脈推注/骨通道，可代替第一或第二次腎上腺素l阿托品1mg靜脈推注/骨通道，35分鐘重復(fù)給藥立即重新開始5次30：2胸外

30、按壓-人工呼吸循環(huán)在繼續(xù)進(jìn)行按壓-人工呼吸的同時(shí)進(jìn)行以下處理轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律立即重新開始5次30：2胸外按壓-人工呼吸循環(huán)血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時(shí)按壓和人工呼吸不停止）l腎上腺素1mg靜脈推注/骨通道，每35分鐘重復(fù)一次l血管加壓素40U靜脈推注/骨通道，可代替首次或第二次腎上腺素開始復(fù)蘇后處理抗心律失常藥物（除顫前后給藥，不中斷按壓-人工呼吸過程）l胺碘酮首次劑量300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次30：2胸外按壓-人工呼吸循環(huán)除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是

31、否為可除顫的心律立即重新開始5次30：2胸外按壓-人工呼吸循環(huán)電擊除顫l單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360Jl手動(dòng)雙相波除顫器：120J200J，也可以直接選擇200Jl自動(dòng)體外除顫器（AED）：無需選擇能量，儀器自動(dòng)設(shè)置l每次除顫僅給予一次電擊，充電時(shí)胸外心臟按壓-人工呼吸不停止不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動(dòng)檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動(dòng)過速l 置患者于堅(jiān)硬平面上 l 建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量l 準(zhǔn)備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機(jī)緊急評(píng)估l 神志是否清醒l 有無脈搏、循環(huán)是否充分l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無氣道阻塞l成人無脈性心跳驟停搶救流程無脈搏D/R：判斷危險(xiǎn)和呼救A：清除氣道異物，開放氣道，氣管插管神志不清、氣道阻塞B：人工呼吸，2次，避免過度通氣無呼吸兒童無脈性心跳驟停搶救流程1232220211981817161514131211109876543除顫l除顫器充電時(shí)，持續(xù)進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇l手動(dòng)除顫器：2J/kgl自動(dòng)體外除顫器（AED）：1歲以上兒童方可使用l條件允許時(shí)18歲兒童使用兒童模式否否否否是是是是l除顫l立即重新開始心肺復(fù)蘇（5次心肺復(fù)蘇循環(huán)后，見框10）l徒