1、a,1,兒科學(xué),PEDIATRICS,新生兒低血糖及低血鈣,-張雪琴,a,2,新生兒低血糖,定 義：是指全血血糖2.2mmol/L.正常值是：,a,3,病 因,1、葡糖糖產(chǎn)生過少和需要量增加 （1）早產(chǎn)兒，主要與肝糖原儲(chǔ)存不足和糖異生功能低下有關(guān)。 （2）敗血癥、寒冷損傷，先天性心臟病 主要由于能量攝入不足，代謝率高，而糖的需要量增加，糖異生作用下降所致。 （3）先天性內(nèi)分泌和代謝缺陷疾病常出現(xiàn)頑固的低血糖。 2、葡萄糖消耗增加 多見于糖尿病母親嬰兒，Rh溶血病，窒息缺氧及嬰兒胰島素細(xì)胞增生癥等，均由高胰島素血癥所致，,a,4,護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),1、健康史 2、身體狀況：多數(shù)患兒無癥狀或特異性癥狀

2、，表現(xiàn)為反應(yīng)差或煩躁，喂養(yǎng)困難。哭聲異常，肌張力低下，激惹，驚厥，呼吸暫停等。經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失，血糖恢復(fù)正常。 3、心理社會(huì)狀況 4、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血糖的檢測(cè)，頑固性者，做血胰島素，胰高糖素，生長(zhǎng)激素的監(jiān)測(cè),a,5,治療要點(diǎn),無癥狀低血糖：進(jìn)食葡萄糖水，如無效改為靜脈輸注葡萄糖 持續(xù)反復(fù)低血糖：葡萄糖ivgtt+氫化可的松ivgtt+胰高血糖素im或潑尼松po,a,6,護(hù)理問題,1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入不足，消耗增加有關(guān) 2、潛在并發(fā)癥：呼吸暫停,a,7,護(hù)理措施,1、盡早喂養(yǎng)：10%葡萄糖或母乳，早產(chǎn)兒或窒息兒早建立靜脈通道，葡萄糖的輸入 2、定期檢測(cè)血糖：靜脈輸入葡萄

3、糖時(shí)及時(shí)調(diào)整輸注量及速度，足月兒3-5mg/(kg.min).早產(chǎn)兒4-6mg/kg.min .小于胎齡兒6-8mg/kg.min.輸液泵控制。每小時(shí)觀察記錄。 3、注意觀察病情變化：震顫，多汗，呼吸暫停。 4、心理護(hù)理：與家長(zhǎng)溝通，消除或緩解焦慮、恐懼心理。 5、健康指導(dǎo)：向家長(zhǎng)告知早期喂養(yǎng)的重要性,a,8,新生兒高血糖,概念：全血血糖7.0mmol/L 病因：醫(yī)源性，抑制糖原合成，疾病影響（窒息，感染，寒冷），真性糖尿病（新生兒少見） 癥狀：口渴，煩躁，多尿，體重下降，驚厥等 治療：必要是輸入胰島素,a,9,兒科學(xué),PEDIATRICS,新生兒低鈣血癥,a,10,血清總鈣低于1.75mmo

4、l/L或游離鈣低于0.9mmol/L.主要與暫時(shí)性在、甲狀旁腺功能低下有關(guān)。,定 義,a,11,新生兒低鈣血癥分期,分期,a,12,葡萄球菌,a,13,大腸桿菌,a,14,表皮葡萄球菌,a,15,綠膿桿菌 克雷佰氏菌,a,16,B族溶血性鏈球菌 李斯特菌,a,17,1.Pediatric Infectious Disease Journal, 2011 Jun 7. 2.Pediatric Infectious Disease Journal . 2009, 28,S10S18 3.Lancet .2005,365(9465):1175-88,新生兒敗血癥病原學(xué),不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)敗血癥病原學(xué)研

5、究,a,18,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組. 2005 年中國(guó)新生兒科住院新生兒狀況/中國(guó)新生兒流行病學(xué)調(diào)查資料匯編. 沈陽：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,新生兒敗血癥病原學(xué),2005年中國(guó)新生兒科住院患兒敗血癥病原構(gòu)成情況,a,19,非特異性免疫功能,屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全 C3 C5 、調(diào)理素等含量低 中性粒細(xì)胞產(chǎn)生及儲(chǔ)備均少 細(xì)胞因子能力低下,a,20,屏障功能差皮膚破損,a,21,臍殘端未完全閉合,a,22,血腦屏障功能不全,a,23,特異性免疫功能,Ig G 胎齡越小，IgG含量越低，易感染。 IgM、IgA 不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量低， 易感G桿菌。 T細(xì)胞 處于初始狀

6、態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下,a,24,IgG,IgM,a,25,新生兒敗血癥 新生兒敗血癥發(fā)病率1-5，死亡率5-5% 早發(fā)性敗血癥：生后1周內(nèi)，特別是生后3天內(nèi) 晚發(fā)性敗血癥：1周后發(fā)生,臨床表現(xiàn),a,26,臨床表現(xiàn),早發(fā)型,晚發(fā)型,1.生后7天內(nèi)起病 2.感染發(fā)生在出生 前或出生后 3.常呈暴發(fā)性多器 官受累,1.出生后7天后起病 2.感染發(fā)生在出生時(shí) 或出生后 3.常有臍炎、肺炎或 腦膜炎等局灶性感 染,a,27,一般表現(xiàn),反應(yīng)差 嗜睡 發(fā)熱或體溫不升 不吃 不哭 體重不增,a,28,出現(xiàn)下列癥狀時(shí)高度懷疑敗血癥,黃疸 肝脾腫大 出血傾向 休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、

7、青紫 合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎,a,29,黃疸,正常,黃疸,a,30,肝脾腫大,a,31,出血傾向、瘀斑,a,32,中毒性腸麻痹,a,33,呼吸困難,a,34,外周血象 白細(xì)胞總數(shù)5109 /L或20 109 /L。正常為新生兒為15-20109/L，8個(gè)月至2歲嬰兒為11-12109/L。 中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞所占比例0.20 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計(jì)數(shù)100109 /L,實(shí)驗(yàn)室檢查,a,35,病原學(xué)檢查 1. 細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 其他 2. 病原菌抗原檢測(cè),a,36,血培養(yǎng)仍然是診斷敗血癥金標(biāo)準(zhǔn) 限制 血培養(yǎng)陽性率最高只能達(dá)到50-

8、80% 時(shí)間限制（3-5天）,細(xì)菌感染診斷指標(biāo),a,37,血培養(yǎng),a,38,腦脊液培養(yǎng),a,39,尿培養(yǎng),a,40,其他,a,41,細(xì)菌感染診斷指標(biāo)（生物學(xué)標(biāo)記）,a,42,診 斷,高危險(xiǎn)因素 臨床癥狀體征 周圍血象改變 C反應(yīng)蛋白增高 確診：血培養(yǎng),a,43,治療性用藥基本原則 指征：診斷為細(xì)菌感染者 盡早查明感染病原，根據(jù)病原及藥敏選擇藥物 按照抗菌藥作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥,抗生素合理用藥基本原則,a,44,治療方案制定 品種：根據(jù)病原種類及藥敏 劑量：重癥感染：劑量大； 較輕感染：小劑量 途徑：口服、靜脈或局部用藥 給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué) 療程：一般體溫正常、癥狀消退后72-9

9、6小時(shí)；嚴(yán)重感染及特殊病原菌感染足療程,抗生素合理用藥基本原則,a,45,聯(lián)合應(yīng)用抗生素指征 嚴(yán)重感染 混合感染 需長(zhǎng)療程，單一藥物易產(chǎn)生耐藥性感染 由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,抗生素合理用藥基本原則,a,46,新生兒肝腎功能不成熟，藥物吸收、分布、代謝及排泄同較大兒童有差異 藥代動(dòng)力學(xué)隨胎齡、體重及生后日齡發(fā)生變化 大多數(shù)抗菌素缺乏新生兒期藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)資料 兒童不是縮小的成人，新生兒不是縮小的兒童,新生兒期用藥特點(diǎn),a,47,新生兒應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)注意： 選用青霉素類和頭孢菌素類等毒性相對(duì)較低的殺菌藥； 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)用藥； 避免肝腎毒性大藥物，必要時(shí)進(jìn)行治療性藥物監(jiān)測(cè)； 某些藥物在新生兒期應(yīng)慎用或避免使用,新生兒期用藥特點(diǎn),a,48,處理嚴(yán)重并發(fā)癥 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 糾正酸中毒和低氧血癥 4. 減輕腦水腫,a,49,支持療法 保暖 供給足夠熱卡和液體 維持血糖和電解質(zhì)正常,a,50,免疫療法 靜注免疫球蛋白 交換輸