1、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護理個案,1,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病相關(guān),定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病相關(guān),病因 原因不明，與下列因素有關(guān) 1. 飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。 2. 直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎 3. 癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。 4. 遺傳因素以及遺傳易感性。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病相關(guān),流行病學(xué)的變化 中國人 VS 西方人 （1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1 （2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的7

2、5 （通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3）青年人（30歲）直腸癌約占1015 （4）中國人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠側(cè) （5）平均發(fā)病年齡(48.3歲) 美國白人(69.8歲),4,PPT學(xué)習(xí)交流,中國直腸癌3個特點,年輕化30歲以下占1113%,低位化腹膜返折以下占60,潰瘍化潰瘍病變?yōu)樽疃嘁?5,PPT學(xué)習(xí)交流,直腸相關(guān)解剖,解剖直腸和肛管,6,PPT學(xué)習(xí)交流,解剖直腸動脈供應(yīng),直腸上動脈 直腸中動脈 直腸下動脈,7,PPT學(xué)習(xí)交流,解剖直腸靜脈回流,直腸上靜脈叢 （痔內(nèi)靜脈叢） 直腸下靜脈叢 （痔外靜脈叢）,8,PPT學(xué)習(xí)交流,病理,（一）大體分型： 1.潰瘍型：約占50，此型分化程度較低，

3、轉(zhuǎn)移較早 2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好 3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。 （二）組織學(xué)分型： 1. 腺癌：約占7585，可分為乳頭狀和管狀腺癌。 2. 黏液腺癌：約占1020，惡性程度較高。 3. 未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。 4. 其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,腫瘤合并出血,腫瘤合并潰瘍,10,PPT學(xué)習(xí)交流,潰瘍型,腫塊型,11,PPT學(xué)習(xí)交流,擴散與轉(zhuǎn)移,1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要12年。腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有13，局部復(fù)發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關(guān)系（20年來基礎(chǔ)與臨床證實，遠端

4、切緣2 cm已足夠，1 cm亦可達到根治 ）。 2.淋巴轉(zhuǎn)移：上段直腸癌主要向上轉(zhuǎn)移，下段直腸癌以向上主和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉(zhuǎn)移。 3.血行轉(zhuǎn)移：通過靜脈途徑，腫瘤細胞可以轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術(shù)中的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。 4.種植轉(zhuǎn)移：發(fā)生的機會較少。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,13,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn) 1.早期 直腸癌多數(shù)無癥狀。 2.直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 3.大便 逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、

5、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,1.根治性手術(shù) （1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。 （2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) （Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為

6、理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。 3.放射治療 放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。 4.化學(xué)治療 直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時間為半年。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,患者一般資料,某某某，男，

7、67歲 【現(xiàn)病史】患者二十余天前無明顯誘因下出現(xiàn)大便表面帶血，鮮紅色，無粘液、膿液，伴大便次數(shù)增多，最多約2-3次/日，伴大便帶血，為暗紅色，量不多，無全身乏力，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腸鏡提示：直腸病變，考慮Ca，病理示：(直腸)中分化腺癌。今患者來我院要求進一步診治，門診擬“直腸癌”收入我科，病程中患者無畏寒發(fā)熱，無頭昏頭痛，無胸悶氣急，無惡心嘔吐，精神狀態(tài)一般，食納可，睡眠可，近期感無明顯消瘦。 【既往史】 患者既往有高血壓病史,自服硝苯地平片，血壓控制可。有糖尿病病史，用胰島素控制血糖，平時控制尚可，否認“肝炎、結(jié)核”史，15年前有闌尾炎手術(shù)史，2年前有大隱靜脈曲張手術(shù)史，有“頭孢”類過敏史

8、，否認重大外傷輸血史，否認藥物食物過敏史 【個人史】 生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認飲酒及吸煙史，無特殊嗜好。 【家族史】 否認有相關(guān)家族性遺傳病史。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,患者一般資料,相關(guān)檢查及實驗室指標(biāo) 直腸指檢：肛門外觀正常，距肛緣約3cm，直腸后壁可及隆起型腫塊，2*3cm，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，腸腔無明顯狹窄，指端染血。 腸鏡示:直腸病變，考慮Ca 病理示：(直腸)中分化腺癌 實驗室檢查陽性指標(biāo)：D-二聚體1.38mg/l 血型：A型RH陽性,18,PPT學(xué)習(xí)交流,擬施手術(shù),腹腔鏡下直腸癌根治術(shù),19,PPT學(xué)習(xí)交流,麻醉方式,全麻氣管插管,20,PPT學(xué)習(xí)交流,一.手術(shù)用物準(zhǔn)備

9、,敷料準(zhǔn)備：剖腹包、直腸敷料包、手術(shù)衣 器械準(zhǔn)備：大包、直腸專用包、腹腔鏡胃腸包,21,PPT學(xué)習(xí)交流,儀器準(zhǔn)備：電刀、超聲刀（或Ligasure）、腹腔鏡系統(tǒng),22,PPT學(xué)習(xí)交流,膀胱截石位,二.手術(shù)體位,23,PPT學(xué)習(xí)交流,截石位的操作流程,24,PPT學(xué)習(xí)交流,截石位注意事項,托手板上之手外展勿大于90，避免損傷臂叢神經(jīng)。 腘窩不緊貼腿架，防止損傷腘窩血管神經(jīng)及腓腸肌。 足部略抬高，有利于靜脈回流，避免靜脈血栓形成。 頭低腳高10，有利于暴露手術(shù)野;背板抬高5，有利于呼吸。 妥善固定肢體，不使肢體懸空。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,截石位的主要并發(fā)癥及預(yù)防,下肢靜脈血栓形成：截石位時，體位

10、安置固定不當(dāng)、膝部約束帶過緊、手術(shù)時間長等原因使患者腘窩及小腿神經(jīng)、血管受壓；肢體受自身重量的壓迫，以及手術(shù)助手、器械護士有時擠壓患者肢體或膝部，也加重了對小腿神經(jīng)血管的壓迫，可引起足麻木及下肢靜脈血栓的形成。 周圍神經(jīng)損傷：腓總神經(jīng)的損傷、臂叢神經(jīng)損傷、腘神經(jīng)損傷 壓瘡：留置導(dǎo)尿管漏尿；手術(shù)床與患者骶尾部的壓迫；骶尾部皮膚受潮均會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。,26,PPT學(xué)習(xí)交流,下肢靜脈血栓的預(yù)防： 彈力襪的常規(guī)使用 注意觀察患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張如有及時通知醫(yī)生。 保持患者體位處于功能位,27,PPT學(xué)習(xí)交流,壓瘡的預(yù)防： 1、術(shù)前全面評估病人的皮膚情況，填寫皮膚護理評估記錄單,2

11、8,PPT學(xué)習(xí)交流,簽名,Munro手術(shù)室壓瘡風(fēng)險評估量表,29,PPT學(xué)習(xí)交流,30,PPT學(xué)習(xí)交流,31,PPT學(xué)習(xí)交流,備注： 健康不利因素每一項符合為1分，評估多項符合累計計分 術(shù)前（紅色）總分：_，屬于低危：56分 中危714分 高危15分 術(shù)中（紅色+棕色）總分：_，屬于低危：13分 中危1424分 高危25分 _，屬于低危：13分 中危1424分 高危25分 _，屬于低危：13分 中危1424分 高危25分 PACU/術(shù)后（紅色+棕色+藍色）總分：_，屬于低危：15分 中危1628分 高危29分,32,PPT學(xué)習(xí)交流,康惠爾滲液吸收貼,33,PPT學(xué)習(xí)交流,三、建立通路Troca

12、r位置 腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,35,PPT學(xué)習(xí)交流,四、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜肝臟胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜小腸除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,五、處理腸系膜下血管 向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動

13、靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock（鎖扣）或鈦夾夾閉、切斷。 進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,處理腸系膜下血管,38,PPT學(xué)習(xí)交流,39,PPT學(xué)習(xí)交流,六、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精

14、索/卵巢動靜脈。,40,PPT學(xué)習(xí)交流,游離乙狀結(jié)腸,41,PPT學(xué)習(xí)交流,42,PPT學(xué)習(xí)交流,七、游離直腸后壁 遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平,43,PPT學(xué)習(xí)交流,游離直腸后壁,44,PPT學(xué)習(xí)交流,45,PPT學(xué)習(xí)交流,八、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達盆底。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,

15、游離直腸側(cè)方,47,PPT學(xué)習(xí)交流,48,PPT學(xué)習(xí)交流,九、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。,49,PPT學(xué)習(xí)交流,游離直腸前壁,50,PPT學(xué)習(xí)交流,51,PPT學(xué)習(xí)交流,十、處理直腸系膜 以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管。,52,PPT學(xué)習(xí)交流,處理直腸系膜,53,PPT學(xué)習(xí)交流,54,PPT學(xué)習(xí)交流,十一、切斷直腸 腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90放置，離斷直腸，為達到1次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，

16、將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。,55,PPT學(xué)習(xí)交流,切斷直腸,56,PPT學(xué)習(xí)交流,57,PPT學(xué)習(xí)交流,十二、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長度的切口，用0809切口保護套保護切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。,58,PPT學(xué)習(xí)交流,切除病變腸段,59,PPT學(xué)習(xí)交流,十三、重建腸段連續(xù)性 遠端直腸擴肛至45指，并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。,60,PPT學(xué)習(xí)交流,重建腸段連續(xù)性,61,PPT學(xué)習(xí)交

17、流,十四、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔引出。,62,PPT學(xué)習(xí)交流,圍術(shù)期護理,術(shù)前訪視 手術(shù)前一日訪視病人，了解患者病史，填寫術(shù)前訪視單，與患者交流后患者表示擔(dān)心術(shù)后疼痛，還有擔(dān)心手術(shù)效果，怕腫瘤侵犯其他器官，術(shù)后效果不理想，還有擔(dān)心術(shù)后肛門排便效果不好,63,PPT學(xué)習(xí)交流,圍術(shù)期護理,護理診斷 排便習(xí)慣的改變 與直腸腫瘤有關(guān) 焦慮 腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，患者擔(dān)心手術(shù)后的效果 知識缺乏 缺乏直腸癌疾病方面的知識 護理措施 1.向患者自我介紹，介紹手術(shù)室環(huán)境，幫助患者減輕顧慮 2.鼓勵患者樹立信心，配合手術(shù),64,

18、PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)中護理,護理診斷1,有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中體位安置有關(guān)，與手術(shù)時間過長，患者年齡大有關(guān),護理措施,1.術(shù)前為病人安置舒適的體位，受壓部位墊襯墊，保持床鋪清潔、平整干燥。 2.定時按摩皮膚受壓部位，術(shù)中體位安置牢靠，必要時調(diào)整手術(shù)床方向,評價,術(shù)后未發(fā)生皮膚完整性受損,65,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)中護理,護理診斷2,有感染的風(fēng)險：與術(shù)中免疫機制下降有關(guān),護理措施,1.做好層流手術(shù)室的人員管理，減少人員流動 2.嚴格執(zhí)行無菌操作， 3.術(shù)中應(yīng)該預(yù)防低體溫 4.術(shù)前必要時預(yù)防性應(yīng)用抗生素,評價,術(shù)后未發(fā)生感染,66,PPT學(xué)習(xí)交流,術(shù)中護理,護理診斷1,低體溫的風(fēng)險：與術(shù)中輸入大量液體，麻醉造成全身代謝減慢有關(guān),護理措施,1.調(diào)高室溫 2.術(shù)中用溫水沖洗 3.病人上半身使用保溫墊，靜脈輸液使用加溫液體 4.術(shù)中做好病人體溫監(jiān)測,評價,術(shù)后未發(fā)生低體溫,67,PPT學(xué)習(xí)交流,手術(shù)過程的配合點及注意點,1.腔鏡器械使用前可用石蠟油潤滑一下，減少阻力，使器械使用時更順暢。 2.主刀使用超聲刀時，配合打開Trocar排出產(chǎn)生的廢氣煙霧。 3.處理腸系膜下血管時備好各