1、a,1,長沙市中心醫(yī)院醫(yī)院放射科 陳丹,肛瘺的磁共振診斷,a,2,主要內(nèi)容,a,3,一、肛瘺概述及檢查方法,肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是外科常見病，指直腸或肛管因肛門周圍間隙感染、損傷（包括醫(yī)源性）、異物、腫瘤等病理因素與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、繼發(fā)性外口構(gòu)成 多由肛周膿腫慢性遷延而成，感染慢性期 非手術難以治愈、術后切口愈合時間較長 長期感染刺激可能惡變 與肛周膿腫的區(qū)別,a,4,a,5,肛周膿腫和肛瘺是同一疾病過程的兩個階段，膿腫是肛瘺的早期階段，是急性發(fā)作期；肛瘺是肛門周圍膿腫的后期，是炎癥的慢性化階段。,a,6,瘺管,瘺管包括主瘺道及分支瘺道 主瘺道為肛周或

2、會陰部皮膚至肛管直腸或其鄰近位置的管狀結(jié)構(gòu)，兩端各有一個開口，內(nèi)口位于肛管上皮粘膜，外口連于肛周皮膚 分支型瘺管自主瘺管在體腔內(nèi)向周圍延伸，肛門腺體分泌的黏液引流出體外受阻形成，包括末端是盲端或達肛周及會陰部皮膚表面的內(nèi)徑小于1cm的條狀、管狀或線狀異常分支；還有內(nèi)徑超過1cm的呈馬蹄形或不規(guī)則形狀的膿腫。,a,7,肛瘺的診斷方法,1.直腸指檢 a.對于分型幫助不大 b. 術后復發(fā)難以摸清楚 2.直腸超聲 侵入性檢查, 繼發(fā)感染的患者難以耐受,對操作者依賴性強, 對比度分辨率較差, 外括約肌和恥骨直腸肌顯示較差 3.X線、CT瘺管造影 對瘺管通暢、分支少的肛瘺有一定作用，而對肛管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腸黏

3、膜下病變等的診斷作用有限。,a,8,MRI檢查：因具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、操作簡單、重復檢查的優(yōu)勢，從多個方位、序列掃描，能夠獲得理想的圖像，與術后病理基本相符，便于臨床醫(yī)師了解患者肛瘺的走行、數(shù)目、內(nèi)口位置、與括約肌關系等，確定合理治療方案，降低復發(fā)率。,a,9,MRI檢查技術,MRI對軟組織分辨率高，可以較好地顯示直腸壁各層次組織結(jié)構(gòu)，尤其是肌肉軟組織，從而有助于肛瘺的診斷和了解周圍炎癥侵及的范圍,a,10,掃描序列： 平掃 T1WI、T2WI壓脂 矢狀位 T2WI壓脂 斜冠狀位 沿肛管方向平行于直腸長軸的 T2WI壓脂 FOV 200,a,11,橫斷位 以直腸為中心與肛管垂直的 T1W

4、I軸位 T2WI抑脂,a,12,增強掃描 對比劑： 釓噴酸葡胺 掃描方法：DCE-MRI 對比劑劑量、速度：10ml對比劑+10ml生理鹽水 2ml/s 掃描序列：橫斷位、冠狀位、矢狀位 T1WI、T2WI壓脂 瘺管造影 將4ml對比劑與16ml生理鹽水均勻混合后經(jīng)瘺道外口注入并充滿瘺道 橫斷位 T1WI 冠狀位 T1WI-vibe (1mm薄層掃描） 矢狀位 T1WI抑脂,a,13,解剖學肛管:齒狀線至肛緣 外科肛管：解剖學肛管 + 齒狀線上方1.5cm，即包括肛管直腸環(huán)上緣至肛緣范圍。,二.直腸肛管解剖,a,14,a,15,齒狀線：又稱梳狀線，肛管與直腸的交界線，由肛瓣和肛柱下端組成，呈鋸

5、齒狀，是重要的解剖學標志(大部分內(nèi)口所在位置)。 肛梳：齒狀線向下延伸約1.5cm的幅度，圍繞肛管形成環(huán)形的 隆起，又稱痔環(huán)，表面為覆層扁平上皮，深部含有痔外靜脈叢，并借致密結(jié)締組織與肌層緊密附著。 白線： 肛梳下緣，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部之間的環(huán)形淺溝，稱內(nèi)外括約肌間溝，直腸指檢時可捫及。,a,16,肛管直腸肌肉,內(nèi)括約肌,外括約肌,淺部,皮下部,深部,肛提?。?恥骨尾骨肌,髂骨尾骨肌,恥骨直腸肌肉 恥骨前列腺?。ɑ驉u骨陰道?。?尾骨?。ㄗ俏补羌。?肛門括約肌復合體,a,17,a,18,肛門直腸周圍間隙,以肛提肌為界，分為肛提肌以上和以下間隙 肛提肌以上間隙 骨盆直腸間隙（2個）

6、直腸后間隙 直腸粘膜下間隙 肛提肌以下間隙 肛門周圍間隙 坐骨直腸周圍間隙（2個） 肛門皮下間隙,a,19,肛門內(nèi)括約肌,a,20,恥骨直腸肌起源于恥骨聯(lián)合兩側(cè)，形成“吊環(huán)”環(huán)繞肛門直腸部。,a,21,a,22,外括約肌,外括約肌,外括約肌,外括約肌,外括約肌,外括約肌,外括約肌,a,23,EAS：肛門外括約??； LM：聯(lián)合縱?。籌AS：肛門內(nèi)括約??； LA：肛提??； Pr：恥骨直腸??；Ic：髂骨尾骨肌； V：陰道穹隆； Iom：閉孔內(nèi)肌,IC,pr,EAS,LM,EAS,pr,IC,IAS,V,a,24,a,25,EAS：肛門外括約?。?Pr：恥骨直腸?。籔c：恥骨尾骨??；IAS：肛門內(nèi)括約

7、??；LM：聯(lián)合縱??；Acl：肛尾韌帶,a,26,定位標志：肛緣和肛門鐘,a,27,三 肛瘺分型、分級及MRI表現(xiàn),a,28,肛瘺分型,肛瘺 Parks 分型,根據(jù)瘺管與括約肌的關系為依據(jù)分為： A=括約肌間型（約占70%） B=經(jīng)括約肌型（約25%） C=括約肌上型（近5%） D=括約肌外型（近1%）,a,29,括約肌間型,術中見肛周10點處可見外口，由外口插入探針，探查竇道，沿外口切開肛瘺瘺管周圍組織，沿外口游離肛瘺瘺管，探針探查，找到內(nèi)口，內(nèi)口位于后正中線，內(nèi)口位置較高（高位）,a,30,另一括約肌間型 脂肪抑制和非脂肪抑制。瘺位于6點鐘方向。,a,31,冠狀位示瘺走向尾側(cè)皮膚，與外括約肌

8、分界清。,a,32,經(jīng)括約肌型,以探條經(jīng)KC位8點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距齒狀線肛門約1.5cm處肛管，外口附近形成膿腫樣改變，切開清除腔內(nèi)內(nèi)容物，見瘺管穿過肛門括約肌,a,33,術中以探條經(jīng)KC位2點處外口進入探查，見內(nèi)口位于KC位8點距齒狀線約2.5cm處肛管。切開內(nèi)外口連線之間的皮膚、皮下，電凝止血，見瘺管穿過肛門括約肌,另一例經(jīng)括約肌型,a,34,(長箭頭) 瘺管直接進入肛管直腸交界處，并在肛提肌上方形成膿腫（短箭頭）,括約肌外型,a,35,另一括約肌外型 左側(cè)坐骨肛門窩可見小膿腫，瘺經(jīng)過肛提肌，其位于括約肌叢和外括約肌之上。,a,36,冠狀面T2WI。左側(cè)括約肌上型肛瘺

9、(箭)瘺管穿過恥骨直腸肌經(jīng)左側(cè)坐骨肛門窩到外口，在T2WI上瘺管中心呈高信號，周圍為低信號,括約肌上型,a,37,其他分型：實際上臨床更廣泛的是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的簡單、復雜型肛瘺的分類標準（據(jù)瘺位置高低和瘺管數(shù)目可分低位和高位肛瘺、單純性和復雜性肛瘺）。,a,38,復雜型肛瘺的內(nèi)口常難以清楚顯示，對其位置的判斷一直是診斷上的重點與難點。Beets-Tan等提出了正確推測內(nèi)口位置的標準，即估測位置與實際所在的位置在同一個肛管水平層面及肛門鐘（anal-clock）指示的同一個象限內(nèi) Halligan等經(jīng)研究分析后指出，括約肌內(nèi)面積最大的膿腔所在的位置往往就是內(nèi)口所在的位置，可以有助于內(nèi)

10、口顯示不清時作推測。,a,39,MORRIS在Parks分型的基礎上，根據(jù)MRI征象將肛瘺分為級 級：線形括約肌間瘺 級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管 級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺 級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管 級：經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫 按照這種分類方法，可以準確地預測病人術后愈后情況：、級肛瘺的手術治療能取得滿意的效果，一般不需要再次手術，、級肛瘺往往需要再次手術治療。,a,40,級：線形括約肌間瘺,a,41,級：括約肌間瘺伴膿腫或繼發(fā)瘺管,a,42,級：非復雜性經(jīng)括約肌瘺,a,43,級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸膿腫或繼發(fā)坐骨直腸瘺管,a,44,級：經(jīng)肛提肌或肛

11、提肌上瘺，伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫,a,45,幾種特殊類型肛瘺：肛周陰囊瘺,a,46,直腸癌伴多發(fā)瘺道,a,47,克羅恩病瘺管,a,48,藏毛竇-肛管周圍瘺道,病變與肛管括約肌無關,a,49,四、肛瘺MRI進展及診斷,傳統(tǒng)的MRI技術主要T2及抑脂序列上信號的增高程度、T1WI強化程度、括約肌水腫、肛周常規(guī)序列滲出或膿腫等來大致估測病變的活動性，其判斷結(jié)果受制于操作者的診斷水平及經(jīng)驗，缺乏客觀統(tǒng)一的量化標準，因此敏感度及特異度均有待提高。,a,50,快速發(fā)展的功能磁共振成像（Functional MRI ，fMRI）技術，包括動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamic comtrast-enhanc

12、ed MRI，DCE-MRI）及擴散加權(quán)成像（diffusion eightedimaging，DWI）序列及其定量、半定量參數(shù)，能精確評估病變組織的微血管生成、血管通透性、細胞構(gòu)成等微結(jié)構(gòu)的信息，達到鑒別活動期瘺管與慢性纖維性疤痕組織的目的，使得技術能夠從解剖形態(tài)學和功能活動性兩方面反映肛瘺的整體情況，最大限度降低復雜性肛瘺的術后復發(fā)率,a,51,同層動態(tài)增強掃描,DCE-MRI在快速注射對比劑進入體內(nèi)的同時采集圖像，隨著興趣區(qū)（region ofinterest，ROI）內(nèi)血流灌注和血管通透性的增加，對比劑隨著人體血流從毛細血管網(wǎng)流入細胞外及血管外間隙，可在T1WI顯示病灶在各個增強時相的

13、強化程度；從而動態(tài)反映病變的微循環(huán)、灌注和毛細血管通透性的變化，形象地反映出病灶的活動性，并獲得信號強度逐漸上升的時間信號強度曲線。,a,52,彌散加權(quán)成像,DWI序列僅對水分子擴散受限的炎性組織有清晰的顯示，正常組織如肛管黏膜和肛管周圍的微小動靜脈血管無信號異常改變，同時兼具背景抑制效果，肛周脂肪、蜂窩織炎及血管高信號常常被不同程度抑制，而內(nèi)含粘稠膿液的瘺管、內(nèi)口及膿腫因擴散受限呈高信號，因此對肛周膿腫的顯示更為敏感，更準確地識別肛瘺內(nèi)口。,a,53,與增強T1WI序列相比，DWI不需要使用對比劑，特別適用于對比劑過敏的患者或腎功能不全的患者。 相比于DCE-MRI，DWI序列能夠利用ADC

14、圖精準量化評價體內(nèi)水分子運動受限的程度，計算方便省時，不需要特殊軟件進行后處理；而且不需要很高的時間和空間分辨力。,a,54,a,55,3D-FLASH序列,3D-FLASH 是診斷肛瘺的敏感檢查方法，綜合應用3D-FLASH 序列和數(shù)字減影技術，與傳統(tǒng)序列相比明顯縮短了檢查時間，尤其適用于因肛瘺而不能耐受長時間臥床檢查的患者；同時，3D動態(tài)MRI技術還可以真實地再現(xiàn)盆底肌肉和筋膜組織的解剖損傷類型和功能改變形態(tài)學，可以間接反映盆底韌帶和筋膜組織的功能狀態(tài)，從而更好地闡述發(fā)病機制。,a,56,新技術存在不足,DWI圖像分辨力低，單獨應用時不能明確瘺管與括約肌的關系；值越大，信噪比較低，圖像容易

15、變形，相對于常規(guī)T2WI及T1WI增強序列診斷準確率明顯下降，因此需要慎重選擇。 DWI、DCE-MRI對于單純的低位肛瘺顯示效果佳，不足之處在于，對于高位復雜性、伴有膿腫形成的、術后復發(fā)的肛瘺，無法顯示內(nèi)瘺口。,a,57,五 肛瘺的報告書寫,肛瘺內(nèi)口：內(nèi)口定位準確難，增強后呈點狀、條狀強化。有兩個問題需要回答：內(nèi)口開口的徑向位置，內(nèi)口的水平高度，絕大多數(shù)肛瘺在肛管齒狀線水平開口入肛管，與隱腺假說相符。 原發(fā)瘺管：活動性瘺管含有膿液和肉芽組織，在T2WI及抑脂序列呈高信號，活動性瘺管經(jīng)常有低信號的纖維環(huán)包繞，瘺管壁可以明顯增厚，特別是在復發(fā)性患者及手術后患者。 分支瘺管：MRI優(yōu)勢在于能夠顯示與原發(fā)性瘺管相關的任何分支瘺管 瘺管外口：瘺管開口于皮膚位置。 其它需要描寫：肛管形態(tài)及雙側(cè)坐骨肛門窩、肛提肌、坐骨直腸窩及鄰近盆腔組織臟器情況。,a,58