1、一例右室心肌病患者的護理查房,904病區(qū) 周小平 王麗娟,1,.,病史簡介,患者翟某某，女性，78歲 主訴：反復(fù)心慌，乏力5年，再發(fā)6小時 入院時間：2016-06-15 入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛（中危） 右室心肌病 頻發(fā)房早 心功能級 急性胃炎,2,.,病程經(jīng)過,患者受涼后于06-15凌晨3點出現(xiàn)心慌乏力，伴劍突下及后背疼痛，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，伴反酸，噯氣，入我科治療。 06-17 患者訴偶有上腹部疼痛，予以護胃治療后06-20病情好轉(zhuǎn) 06-22 出院,3,.,既往史,右室心肌病,4,.,輔助檢查,06-15 血小板計數(shù)：9310*9/L 06-16 尿常規(guī)：尿潛血,5,.,輔助檢

2、查,06-15心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早 06-15心超：右心及左房增大，右室心尖部不均勻增厚并外膜面異?；芈?，主動脈瓣退行性變并關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度），肺動脈高壓（輕度），心包積液（少-中量） 06-17肝膽胰脾B超：肝囊腫 06-17胸片：兩肺紋理增強，心影增大。兩側(cè)胸膜反應(yīng) 06-17Holter：1.竇性心律 2.度房室傳導(dǎo)阻滯 3.陣發(fā)性房性心動過速， 4.室性逸博 5.T波改變,6,.,護理評估,T：36.6 P：69次/分 R：16次/分 BP：150/60mmHg Braden評分：21分 跌倒墜床評分：1分 五點口述分級疼痛評分：

3、0級 Barthel評分：80分 Autar評分9分 身高：160cm 體重55kg BMI指數(shù)21.4,7,.,藥物治療,口服：波立維 可定 益適純 萬爽力 穩(wěn)心顆粒 心寶丸 靜脈：奧克 心脈隆 鑫貝科,8,.,護理診斷,2016-06-15 舒適度的改變：與反復(fù)心慌有關(guān) 2016-06-15 活動無耐力：與心肌病變使心臟收縮力減退，心搏出量減少有關(guān) 2016-06-16 有跌倒受傷的風(fēng)險：與乏力有關(guān) 2016-06-16 有出血的風(fēng)險：與使用抗血小板聚集藥物有關(guān) 2016-06-16 潛在并發(fā)癥：猝死,9,.,護理計劃,護理診斷：2016-06-15 舒適度的改變：與反復(fù)心慌有關(guān) 護理目標(biāo)

4、：患者心慌不適得到及時處理 護理措施：1.囑患者心慌時及時表述并臥床休息，教會患者自我放松的方式。 2.密切觀察病情，出現(xiàn)心慌不適及時匯報醫(yī)生，行心電圖檢查。 3.遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)心肌及口服穩(wěn)心顆粒等治療。 護理評價： 2016-06-21患者住院期間心慌得到及時處理,10,.,護理計劃,護理診斷：2016-06-15 活動無耐力：與心肌病變使心臟收縮力減退，心搏出量減少有關(guān) 護理目標(biāo)：患者住院期間活動耐力提高 護理措施：1.評估病人活動程度及休息方式 2.根據(jù)紐約心功能分級法正確評估患者心功能 3.循序漸進地制定活動計劃 4.指導(dǎo)患者多休息，避免受涼。予以生活上協(xié)助，鼓勵患者平時做力所能及的事

5、 護理評價 ： 2016-06-21患者生活自理，活動耐力提高,11,.,護理計劃,護理診斷： 2016-06-16有跌倒受傷的風(fēng)險：與乏力有關(guān) 護理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒受傷 護理措施：1.囑患者多休息，關(guān)注主訴有無頭暈黑蒙，遵醫(yī)囑監(jiān)測脈率、血壓。 2.予患者及家屬防跌倒、墜床安全宣教，床欄保護，活動時有家屬陪同。 3.按時巡視患者，協(xié)助患者生活護理。 4.遵醫(yī)囑按時予以心寶丸口服防止心動過緩。 護理評價： 2016-06-21患者未發(fā)生跌倒受傷,12,.,護理計劃,護理診斷：2016-06-16 有出血的風(fēng)險：與使用抗血小板聚集藥物有關(guān) 護理目標(biāo)：患者住院期間出血傾向得到及時發(fā)現(xiàn)和處

6、理 護理措施：1.關(guān)注患者神志，皮膚及粘膜有無皮下淤點，尿液、糞便顏色。 2.指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙 3.按壓穿刺點時間可延長 4.遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血常規(guī) 護理評價： 2016-06-21患者住院期間未發(fā)生出血傾向,13,.,護理計劃,護理診斷：2016-06-16 潛在并發(fā)癥：猝死 護理目標(biāo)：住院期間能有效預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥的發(fā)生 護理措施：1.遵醫(yī)囑監(jiān)測脈率、心率、血壓。 2.遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并注意藥物副作用及療效。 3.增加纖維素及含鉀豐富的食物攝入，避免刺激性食物。 4.如患者突發(fā)抽搐、暈厥則立即配合醫(yī)生做好搶救措施。 護理評價： 2016-06-21患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥

7、,14,.,致心律失常性右室心肌病,15,.,1961年，Dalla volta首次報道 1978年，F(xiàn)rank Fontaine正式命名為致心律失常性右室發(fā)育不良(ARVD) 1995年，WHO正式將其歸于心肌病范疇，并命名為致心律失常性右室心肌病(ARVC),概況,16,.,1.個體發(fā)育異常學(xué)說 2.退變或變性學(xué)說 3.遺傳學(xué)說 4.炎癥學(xué)說,病因,17,.,1.心室肌心室心肌部分或全部缺損，由纖維組織或脂肪組織代替 2.肌上梁變平，心壁變薄 3.可以僅累及右室心肌局部，也可彌漫整個心室 4.最常發(fā)生于右室心尖部、漏斗部及膈面或下壁，即所謂“發(fā)育不良三角” 5.76病人有左室受累,病理學(xué),

8、18,.,19,.,1、室性心律失常 是ARVC最常見的表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性室性心動過速 從室性早搏到VT甚至心室顫動,VT為左束支阻滯型 2、心臟性猝死 部分患者以猝死為首發(fā)癥狀 3、右心衰竭 表現(xiàn)為不明原因的充血性心力衰竭 4、隱匿型 患者多為青壯年，無臨床癥狀，體檢結(jié)果可正常，偶見不明原因的右心增大,臨床表現(xiàn),20,.,輔助檢查,21,.,1、常規(guī)心電圖,1.約70的病人有不正常表現(xiàn) 2.右胸導(dǎo)聯(lián)（V13）T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群時間延長110 ms 3.部分病人呈完全或不完全右束支阻滯圖形 4.30的ARVC病人能在V1導(dǎo)聯(lián)上見到QRS波終末，ST段起始部有小棘波，稱eps

9、ilon波（提示右室壁局部激動延遲）,22,.,23,.,24,.,2、室速發(fā)作心電圖,ARVC病人室速發(fā)作時呈左束支阻滯圖形且電軸多左偏,25,.,3、運動心電圖,1.50病人運動可誘發(fā)出室性心律失常 2.65病人誘發(fā)ST段抬高0.1mV，且這些病人冠脈造影均正常 3.運動時ST段抬高與右室局部或彌漫性運動不協(xié)調(diào)有關(guān),26,.,4、超聲心動圖,1.右心室擴大 右心室與左心室收縮末期直徑比0.5 2.右心室受累部位（單個或多個）表現(xiàn)為室壁的低動力或無運動狀態(tài) 3.右心室局部膨隆或囊狀突出 4.孤立性右室流出道擴張 5.右心室舒張期結(jié)構(gòu)變形，肌小梁排列紊亂,27,.,5、CT與核磁共振（MRI）

10、,1.右心室擴大，右室流出道擴張 2.右室壁脂肪浸潤 3.右心室局部膨隆或囊狀突出 4.舒張期結(jié)構(gòu)變形，肌小梁排列紊亂,28,.,29,.,6、心肌活檢,1.心肌間質(zhì)纖維化及炎性細胞浸潤 2.心肌組織部分或全部被脂肪組織替代,30,.,ARVC的疾病診斷見1994年AHA指南,主要從以上五個方面診斷該病 1.心電圖 2.心律失常 3.心臟結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變 4.病例生理改變 5.基因檢測,31,.,ARVC危險分層,主要危險因素 1.由于室顫或持續(xù)性室速導(dǎo)致的心臟性猝死 2.不明原因的暈厥（指經(jīng)過詳細的醫(yī)學(xué)檢查除外心源性暈厥及非心原性暈厥的原因后仍不能解釋其發(fā)生原因的暈厥 需除外由于排尿、排便、咳

11、嗽等因素引起的神經(jīng)反射性暈厥）,32,.,ARVC危險分層,次要危險因素 1.動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速 2.RV心功能降低或擴張、累及左室或雙室病變 3.男性 4.橋粒基因的雜合現(xiàn)象 5.年幼患者 6.先證者 7.電生理檢查可誘發(fā)室速 電解剖標(biāo)測可見到瘢痕心肌 8.下壁及右室導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 T波倒置及碎裂QRS波及QRS波振幅降低,33,.,注釋,1.其中電生理檢查誘發(fā)室速是指能于心尖或流出道等多部位誘發(fā)出大于30s以上持續(xù)性室速，并因血流動力學(xué)紊亂需終止的室速 2.電解剖標(biāo)測陽性是指右室電壓小于0.5mv區(qū)域面積每年檢查遞增5% 3.右室心內(nèi)膜標(biāo)測可見碎裂QRS波區(qū)域指該區(qū)域電壓小于1.5

12、mv,并于RV心內(nèi)膜面可標(biāo)測到三處以上碎裂QRS區(qū)域,34,.,治療,35,.,ARVC患者的治療目的,1.降低死亡率 主要針對惡性心律失常及心衰 2.延緩病程進展 包括RV、LV、及雙室心功能減低 3.改善生活質(zhì)量 減少VF VT發(fā)生及ICD放電頻率（無論是適當(dāng)ICD放電還是不適當(dāng)?shù)姆烹姡?4.減輕心衰癥狀 提高心肌收縮力,36,.,ARVC患者的治療方法,1.生活方式改變 2.藥物治療 3.導(dǎo)管消融 4.ICD 5.心臟移植,37,.,1、ARVC患者生活方式應(yīng)怎樣改變,明確診斷競技性體育提高ARVC患者死亡率5倍以上 ARVC患者不應(yīng)參加競技性體育活動及劇烈體力活動（classa) 明確

13、診斷ARVC患者應(yīng)限制參加體育活動 低強度的娛樂活動除外（classa) 基因陽性癥狀陰性患者及健康攜帶者應(yīng)限制參與競技性體育活動（classa)對于基因表型不明確的ARVC患者亦應(yīng)限制競技性體育活動（classb),38,.,2、ARVC患者的治療藥物,抗心律失常藥物（AAD） 受體阻滯劑(Bata-blockers) 改善心衰藥物及抗血栓藥物,39,.,3、ARVC患者是否需行射頻消融術(shù),對于ARVC患者頻發(fā)室速或植入ICD的ARVC患者持續(xù)發(fā)生ICD適當(dāng)放電的患者當(dāng)藥物（包括胺碘酮）應(yīng)用到了最大量仍無效時建議行射頻消融術(shù)（class） 首次或多次心內(nèi)膜消融失敗的ARVC患者建議行心外膜消

14、融（class） 對于有經(jīng)驗?zāi)苄行耐饽は诘碾娚韺嶒炇?，首次消融策略?yīng)包括聯(lián)合心內(nèi)膜及心外膜消融（classa） 對于藥物應(yīng)用無效、血流動力學(xué)穩(wěn)定單型性室速患者在無ICD支持的情況下首選射頻消融治療（classIIb) 射頻消融并不能替代ICD作為ARVC的首選治療（class）,40,.,4、ARVC患者植入ICD的建議,對于經(jīng)歷過1次引起血流動力學(xué)紊亂的持續(xù)性VT VF及室顫的ARVC患者建議植入ICD（class） 對于嚴重RV、LV、及雙室心衰的患者、無論有無心律失常的ARVC患者建議植入ICD（class） 對于經(jīng)歷過1次引起血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性VT的ARVC患者考慮植入ICD（classa）,41,.,4、ARVC患者植入ICD的建議,對于有不明原因暈厥、中度心衰及非持續(xù)性室速等具有主要危險因素的ARVC患者考慮植入ICD（classa） 對于具有次要危險因素的ARVC患者在經(jīng)過嚴格評估ICD植入的風(fēng)險與獲益后考慮植入ICD（classb) 對于健康攜帶者及無風(fēng)險的ARVC患者不建議預(yù)防性植入ICD（class）,42,.,5、AR