1、充分利用社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，強(qiáng)化社區(qū)慢病與績(jī)效管理,蘇州吳江市屯村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 二一年三月,太湖美景,同里退思園,吳江市地處蘇浙滬兩省一市交匯的長(zhǎng)三角中心腹地，東臨上海，南連浙江，西瀕太湖，北靠蘇州。全市總面積1176平方公里，下轄2個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、9個(gè)鎮(zhèn)。,一、基本情況介紹吳江市,2009年實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值858.5億元，地方一般預(yù)算收入70.2億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2.77萬元，農(nóng)民人均純收入1.42萬元。,一、吳江市基本情況吳江市,吳江市夜景,二、基本情況介紹屯村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,屯村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于吳江市同里鎮(zhèn)，是一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)

2、為一體的一級(jí)乙等醫(yī)院，下設(shè)九個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為吳江市同里鎮(zhèn)屯村社區(qū)2.3萬多人口提供醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)。 中心（包括站）現(xiàn)有職工70人，其中衛(wèi)技人員52人，全科醫(yī)生12人。,社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)的背景 2006年，吳江市信息辦在全市范圍發(fā)行市民卡，到2008年市民卡發(fā)卡量已經(jīng)接近市民人數(shù)的90%，市信息辦欲在衛(wèi)生方面延伸其功能；市衛(wèi)生局也計(jì)劃建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化工程，兩部門不謀而合，最終決定將該工程作為吳江市民卡功能的延伸，次年被列入?yún)墙?009年的政府實(shí)事工程。 社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)作為吳江市區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的一部分，具有以下功能：電子病歷系統(tǒng)、健康檔案系統(tǒng)、婦幼保

3、健系統(tǒng)、計(jì)劃免疫系統(tǒng)、慢病隨訪系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、績(jī)效考核系統(tǒng)等功能；,三、基本做法,選擇軟件杭州創(chuàng)業(yè)軟件的社區(qū)系統(tǒng),選擇醫(yī)生績(jī)效卡與居民識(shí)別卡吳江市民卡,吳江市民卡的特點(diǎn) 覆蓋面廣 發(fā)卡量近74萬張（吳江市民總數(shù)為79萬），占有率接近95% 使用率高 集成社會(huì)保障卡、銀行卡、公交卡等一系列功能，居民已經(jīng)習(xí)慣了使用市民卡 讀卡便捷 支持接觸式讀卡、感應(yīng)式讀卡等多種讀卡方式；,功能覆蓋全,具體做法建檔,一、結(jié)合市衛(wèi)生局“五個(gè)一工程”積極尋找慢病患者 五個(gè)一工程簡(jiǎn)介 1、與轄區(qū)內(nèi)居民簽訂一份“吳江市社區(qū)居民健康服務(wù)約定書”，為居民提供約定式服務(wù)； 2、與轄區(qū)內(nèi)居民建立一份電子健康檔案，全面掌握居民

4、基本健康狀況； 3、為每個(gè)家庭配備一個(gè)保健服務(wù)團(tuán)隊(duì)，這個(gè)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師領(lǐng)銜，通過發(fā)放家庭健康聯(lián)系卡等方式，與居民家庭建立穩(wěn)定的聯(lián)系制度； 4、為每個(gè)居民提供一份醫(yī)療保險(xiǎn)，主要是認(rèn)真落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定； 5、結(jié)合老年人體檢，為轄區(qū)內(nèi)每個(gè)家庭進(jìn)行一次健康體檢。,“五個(gè)一工程”現(xiàn)場(chǎng),通過社區(qū)醫(yī)生工作站建立電子健康檔案,二、通過就診發(fā)現(xiàn)慢病患者 全部實(shí)行使用社區(qū)醫(yī)生工作站就診，實(shí)行醫(yī)生看病首診測(cè)血壓、開電子處方、寫電子病歷，確保慢病不漏診，同時(shí)為未建檔者建立電子健康檔案及慢病專項(xiàng)檔案。,三、吸引居民進(jìn)行健康體檢 1、對(duì)可以享受免費(fèi)條件的人群設(shè)立具有吸引力的免費(fèi)體檢

5、項(xiàng)目：常規(guī)體檢、血糖、B超、心電圖等,下鄉(xiāng)體檢現(xiàn)場(chǎng),2、對(duì)不可以享受免費(fèi)體檢的人群設(shè)立半價(jià)體檢項(xiàng)目，項(xiàng)目包括： X光、化驗(yàn) 、B超、心電圖、胃鏡等,四、結(jié)合學(xué)生體檢等特殊人群體檢發(fā)現(xiàn)慢病患者,五、發(fā)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生尋找慢病患者,問題 1、如何保證發(fā)卡的質(zhì)量 2、如何保證建檔的質(zhì)量 3、如何保證建檔的真實(shí)性 措施 1、由市民卡發(fā)卡中心統(tǒng)一發(fā)卡，基本檔案通過通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)缴鐓^(qū)系統(tǒng)中，醫(yī)生才能通過刷卡方式為該市民建立電子健康檔案及慢病檔案，避免的虛假建檔的可能性； 2、運(yùn)用社區(qū)系統(tǒng)設(shè)置健康檔案及慢病檔案必填項(xiàng)，以保證檔案的質(zhì)量； 3、建檔時(shí)必須刷市民卡才能錄入信息； 4、檔案必須有隨訪的聯(lián)系方式，以便衛(wèi)生

6、局定期抽查，強(qiáng)化監(jiān)督功能；,基本做法隨訪,隨訪方式,門診隨訪 慢病患者在看門診時(shí)，通過掛號(hào)，就診時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)提示需要隨訪，門診醫(yī)生可為其提供免費(fèi)的隨訪服務(wù),預(yù)約隨訪 慢病患者可以通過衛(wèi)生局提供的衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約隨訪，確定時(shí)間來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)生預(yù)留時(shí)間對(duì)其進(jìn)行隨訪,定期定點(diǎn)集中隨訪 經(jīng)過長(zhǎng)期的隨訪后，形成了良好的隨訪關(guān)系，每次隨訪后可確定下次隨訪的時(shí)間，為了提高隨訪效率，把隨訪時(shí)間、地點(diǎn)相近的隨訪對(duì)象安排在同一天、同一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中進(jìn)行集中隨訪。,上門隨訪 門診隨訪、預(yù)約隨訪及集中隨訪仍然無法保證隨訪的全覆蓋，那就需要通過上門的方式進(jìn)行隨訪。,問題 1、如何保證隨訪的質(zhì)量 2、如

7、何保證隨訪的真實(shí)性 3、如何調(diào)動(dòng)員工的積極性 措施 1、通過社區(qū)系統(tǒng)設(shè)置必填項(xiàng)，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量； 2、門診隨訪需要掛號(hào)，其它隨訪都必須刷市民卡以保證隨訪真實(shí)性； 3、通過績(jī)效考核統(tǒng)計(jì)工作量，與其績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，來調(diào)動(dòng)員工的積極性。,隨訪的作用 通過慢病隨訪能夠?qū)崿F(xiàn)疾病的三級(jí)預(yù)防： 一級(jí)預(yù)防：通過慢病隨訪來控制疾病危險(xiǎn)因素，降低疾病的發(fā)生率。 二級(jí)預(yù)防：通過慢病隨訪達(dá)到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，提高對(duì)慢性高發(fā)疾病的知曉率、治療率和危險(xiǎn)控制率。 三級(jí)預(yù)防：通過積極正確的康復(fù)治療管理，最大限度的延緩和減少慢病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，減輕病人的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。,隨訪后的效果,四、體會(huì),1、主要

8、是領(lǐng)導(dǎo)重視 社區(qū)衛(wèi)生信息化的實(shí)施，得益于吳江市衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)信息化建設(shè)應(yīng)用和趨勢(shì)的高度重視及前瞻性決策，社區(qū)衛(wèi)生信息化是一項(xiàng)牽涉到六位一體的復(fù)雜工程，面臨打破常規(guī)，流程重建、犧牲自身利益等重重阻力，沒有主要領(lǐng)導(dǎo)的支持，社區(qū)衛(wèi)生信息化工作及慢病管理工作難以順利開展；,2、強(qiáng)大的資金支持 社區(qū)衛(wèi)生信息化及慢病管理工作需要大量的人力物力，必須要有強(qiáng)大的財(cái)政支持以及公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)作為保障，配套有效的績(jī)效考核制度，才能調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性、積極性，才能有效的開展這項(xiàng)重要的工作。,3、完備的基礎(chǔ)設(shè)施 慢病管理必須要運(yùn)用信息化為手段，社區(qū)衛(wèi)生信息化不是一個(gè)孤立的信息化項(xiàng)目，它是依托現(xiàn)代信息技術(shù)、構(gòu)筑在現(xiàn)代信息化網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的區(qū)域衛(wèi)生信息化工程的一部分；必須要具備完備的基礎(chǔ)設(shè)施，如高速穩(wěn)定的電子政務(wù)基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)、覆蓋率達(dá)近