1、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù),邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院泌尿外科 牛忠濤,經(jīng)皮腎鏡,經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，是現(xiàn)代治療尿路結(jié)石的主要方法之一，通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PNL）、輸尿管鏡取石術(shù)（URL）及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù)。,概述,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)根據(jù)手術(shù)通道的大小，分為標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)（PNL）和微通道手術(shù)（MPNL），通常把F2430的通道稱為標(biāo)準(zhǔn)通道，而F1220通道稱為微通道。,微通道手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；建立通道容易，便于學(xué)習(xí)和掌握。 微通道手術(shù)不足：通道小，清石碎石速度慢；沖洗液引流不暢，會造成腎內(nèi)高壓，因灌注液吸收過

2、多引起各種并發(fā)癥，如膿毒血癥等。,標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：通道大、碎石清石快，特別是配合超聲碎石的應(yīng)用，可使清石速度進(jìn)一步提高。 不足之處：通道的建立相對復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥相對較多，如出血、損傷周圍臟器等。,對于選用何種通道，術(shù)者可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣、患者結(jié)石大小及所具備的設(shè)備條件而定。 部分文獻(xiàn)中，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要用來治療小于2cm的腎結(jié)石或兒童腎結(jié)石。 對于初學(xué)者，可以先從微通道手術(shù)開始。,對于復(fù)雜腎結(jié)石，單純的PNL技術(shù)很難將結(jié)石取凈，常需要其他的方法聯(lián)合應(yīng)用。 MPNL或PNL與ESWL聯(lián)合應(yīng)用，稱為“三明治”療法，先通過經(jīng)皮腎鏡最大程度清除結(jié)石，對于難以處理的腎盞結(jié)石，行SWL治療，SW

3、L治療后再次行經(jīng)皮腎鏡取石，即“PNL+SWL+PNL”。 特別強(qiáng)調(diào)的是，最后的治療必須是PNL。,MPNL或PNL與軟鏡的聯(lián)合應(yīng)用，能提高治療后的無石率。,腎臟的位置：,正常腎臟位于腹膜后間隙上部，T12與L2或L3之間，于脊柱兩側(cè)呈八字分開。 右腎比左腎低2-3cm。 腎隨呼吸上下移動，移動范圍約3-5cm。 腎的冠狀面與人體的冠狀面向后呈30,腎的供血：,腎動脈一般分前后兩支，前支進(jìn)一步分出4支，供應(yīng)腎臟的上下極和前面中部，后支供應(yīng)腎臟后邊中部的剩余部分。 腎動脈之間缺乏吻合，因此，在前后段動脈的供血區(qū)之間，即腎臟外側(cè)凸緣后方1-2cm處，形成一個無血管區(qū)，稱為Brdel線。 通過此線建

4、立通道能有效減少血管損傷。,腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu),腎臟集合系統(tǒng)分為腎盂、腎大盞、腎小盞。 腎大盞有上中下三組，三組匯合成腎盂。 在腎臟中部腎小盞分為前后兩組，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通常選擇朝向后外側(cè)的盞口建立通道。 在目標(biāo)腎盞的選擇上，一定要以腎臟造影顯示的具體解剖形狀為依據(jù)。,手術(shù)適應(yīng)癥,大于2cm的腎結(jié)石。 SWL治療失敗的小于2cm的腎結(jié)石。 有癥狀的腎盞憩室結(jié)石。 嵌頓性的輸尿管上段結(jié)石。,禁忌癥,未糾正的全身出血性疾病。 嚴(yán)重心肺功能障礙、高血壓、糖尿病。 嚴(yán)重的脊柱畸形。 極度肥胖患者。 結(jié)石合并未治愈的腎結(jié)核。 合并嚴(yán)重泌尿系感染者。,術(shù)前準(zhǔn)備,1、完善各種常規(guī)檢查，全面評估患者全身狀況及重要

5、器官功能，有異常的術(shù)前積極糾正。 2、常規(guī)尿培養(yǎng)，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后的抗感染治療。 3、KUB、IVU、CT檢查，了解結(jié)石大小、位置，設(shè)計穿刺通道。,4、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)存在手術(shù)失敗、結(jié)石不能取凈、甚至轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的可能性，術(shù)前需和患者及家屬充分溝通。 5、預(yù)防性使用抗生素對每個患者都是必要的，即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前2小時也應(yīng)常規(guī)靜點(diǎn)抗生素。 6、術(shù)前常規(guī)配血2單位，防治術(shù)中出血。術(shù)前一日腸道準(zhǔn)備。此外，常規(guī)備皮，術(shù)前禁食水。,建立手術(shù)通道的器械,（1）穿刺針：一般使用規(guī)格為18G，長25cm。 （2）導(dǎo)絲：斑馬導(dǎo)絲直徑約0.089cm，長度100-145cm，或J-導(dǎo)絲，前端帶鉤，長度稍短。 （3）筋

6、膜擴(kuò)張鞘（外徑一般從F8開始，以F2遞增）。,2、經(jīng)皮腎鏡及取石鉗，咱科有WOLF、STORZ兩套腎鏡。,3、攝像系統(tǒng)、超聲波-氣壓彈道碎石機(jī)、鈥激光等。 4、輔助定位設(shè)備：超聲波、C形臂X光機(jī)。,5、在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，壓力30cm H2O。但在實(shí)際手術(shù)過程中，灌注流量300ml/min，壓力30cm H2O時對腎臟的影響比較小，在一些特殊情況下也可提高灌注泵的灌洗液壓力和流量。,麻醉,手術(shù)麻醉一般采用全麻、腰硬聯(lián)合麻醉。,體位,一般采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側(cè)臥位或向健側(cè)斜30臥位，根據(jù)

7、術(shù)者的操作習(xí)慣決定。 常選擇第11、12肋下，肩胛下線與腋后線之間的范圍作為穿刺區(qū)域。,手術(shù)步驟,膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，以剛進(jìn)入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改俯臥位。 插入輸尿管導(dǎo)管的目的是形成人為腎積水，擴(kuò)張腎盂，提高穿刺成功率。,穿刺,通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間12肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，3060。穿刺進(jìn)入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。,放入導(dǎo)絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結(jié)石處更好。對于結(jié)石較大，沒有積水或結(jié)石嵌頓的患者，導(dǎo)絲可能無法插于輸尿管中，一般將導(dǎo)絲至

8、少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm-10cm。,擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)r8開始，每次增加2號，保持每次擴(kuò)張深度相同。微造瘺Fr14Fr18即可，超聲碎石Fr2024。留置操作鞘和導(dǎo)絲。,碎石,有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲。,氣壓彈道碎石時，灌注流量和壓力應(yīng)足夠大，以將結(jié)石沖出來。氣壓彈道碎石中變粉末的結(jié)石只占10%，90%的結(jié)石需在碎石后用鉗子取出。 超聲碎石的優(yōu)點(diǎn)是能將結(jié)石吸出體外，顯著減少了取石時間。,由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷周圍軟組織。此外，應(yīng)注意在手術(shù)過程中，激光的光纖頭應(yīng)與鏡體保持一定距離，以免損壞鏡頭。在激光碎石過程中，結(jié)石大部分變成粉末被沖出，約

9、占50%以上。,出血多時，終止手術(shù)，留置腎造瘺管，待37天后再行二期手術(shù)。腎鏡無法達(dá)到的腎盞有殘余結(jié)石時，不必勉強(qiáng)取，可以12周后ESWL處理或用軟性腎鏡進(jìn)行取石碎石術(shù)。術(shù)中如果操作鞘脫出，可沿導(dǎo)絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。,術(shù)后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺管有利于充分引流。,術(shù)后處理,1. 術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用抗生素35天，術(shù)中出血多時，術(shù)后可考慮應(yīng)用止血藥物，現(xiàn)已多數(shù)不用。發(fā)燒時及時給予退熱處理。一般術(shù)后一天恢復(fù)排氣后，可以恢復(fù)飲食。,所謂“三聯(lián)療法”，指在術(shù)前半個小時，術(shù)中和術(shù)后35天應(yīng)用抗生素，可同時加入20mg速尿、5-10mg地塞米松，可能減少患者術(shù)后返流感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。其中，速尿可增腎小球?yàn)V過壓，減少尿液返流機(jī)會，另外增加對腎臟的保護(hù)作用；地塞米松主要用于防治毒血癥，但非常規(guī)使用。,2. 術(shù)后3天多臥床。KUB或B超顯示無殘留結(jié)石后，可