1、a,1,甲狀腺疾病的預防和治療科普 浙二甲狀腺外科 謝秋萍,其實我沒那么可怕,a,2,內(nèi)容摘要,甲狀腺會生什么病？生病了怎么辦？,a,3,第一部分,甲狀腺會生什么?。可×嗽趺崔k？,a,4,復雜的內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng)通過分泌特殊化學物質(zhì)，調(diào)控有機體，和神經(jīng)系統(tǒng)相輔相成。 包括內(nèi)分泌腺體，及分布于其他器官的內(nèi)分泌細胞組成。 主要的內(nèi)分泌腺：垂體，松果體，甲狀腺，甲狀旁腺，腎上腺，性腺；胰島，胸腺等 其他器官也有內(nèi)分泌細胞：肝、腎、腦等,a,5,復雜的內(nèi)分泌系統(tǒng),神經(jīng) 系統(tǒng)-下丘腦垂體靶腺體軸（甲狀腺，腎上腺，性腺），是人體最重要的內(nèi)分泌調(diào)控軸。 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)互相協(xié)調(diào)。 激素分泌按照恒定的速度

2、和一定的節(jié)律，有規(guī)則的釋放 正負反饋調(diào)節(jié),a,6,神秘的荷爾蒙激素是人生存必需的,垂體各種內(nèi)分泌腺體的總司令官 腎上腺-百姓聞風色變的激素來源：糖皮質(zhì)激素 性腺、胰島、胸腺等， 負責身體的代謝、生長、發(fā)育、生殖、運動、衰老、病態(tài)等各種生命活動,a,7,什么是甲狀腺？,甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺, 重2030g, 形如“H”，蝴蝶狀。棕紅色。 下丘腦垂體甲狀腺軸（促甲狀腺激素釋放激素促甲狀腺激素甲狀腺激素） 人體最大的“碘”池,a,8,甲狀腺是怎么發(fā)育形成的,胚胎發(fā)育2-3周形成甲狀腺原基，位于舌根部 逐漸下移，第7周到正常位置，8-9周形成蝴蝶狀 發(fā)育異常：甲狀腺缺失，甲狀腺異位，出生篩查。,

3、a,9,正常的甲狀腺部位,它位于頸前部正中，氣管表面，“喉結(jié)”下方。 正常人頸部不能看到及觸摸到甲狀腺,a,10,甲狀腺的解剖觀,喉結(jié)下方，依附于氣管上 邊上和氣管、食管、頸總動靜脈相鄰 周圍最重要的手術(shù)范圍涉及的器官：喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺,a,11,第二部分,甲狀腺會生什么??？生病了怎么辦？,a,12,甲狀腺是最大的內(nèi)分泌腺體,分泌多種激素 甲狀腺激素，T3，T4 降鈣素 血中的T3（FT3）和T4（FT4）是主要起作用的激素，是人體必需的。 降鈣素 參與調(diào)解血鈣，鎂，磷等相關微量元素，作用非常小，且組織器官也可以分泌,a,13,甲狀腺激素的作用,促進生長與發(fā)育：長骨，腦和生殖器官

4、嬰兒必需，呆小癥，與生長激素協(xié)同作用 促進代謝：耗氧量增加，產(chǎn)熱 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 加強心臟功能，提高心率，心輸出量等 加強和控制其他激素的作用,a,14,甲狀腺功能各項指標的意義,總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3） 反應甲狀腺功能最可靠指標之一 游離T3 總甲狀腺素TT4 反應甲狀腺功能最可靠指標之一 游離T4 高敏促甲狀腺激素 TSH：反應甲狀腺功能最敏感指標 甲狀腺球蛋白Tg：反應甲狀腺濾泡破壞指標；全切后腫瘤復發(fā)？ 甲狀腺球蛋白抗體ATG：自身免疫指標 過氧化物酶抗體 TPOAb：自身免疫指標，橋本或甲亢 促甲狀腺素受體抗體 TRAB：Graves 病指標,a,15,第三部分,甲狀腺會

5、生什么??？生病了怎么辦？,a,16,甲狀腺疾病的分類,甲狀腺功能的異常 甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能減退 甲狀腺結(jié)節(jié)形成 良性 惡性,a,17,甲狀腺功能異常甲狀腺功能亢進,最常見的病因： 甲狀腺型甲亢 Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）（最常見甲亢類型） 垂體性甲亢 伴瘤綜合征和（或）HCG相關性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 醫(yī)源性甲亢 暫時性甲亢 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 血清TT4、TT3測定升高！ TSH檢測：降低，甚至小于0.01！,a,18,甲狀腺功能亢進了會怎么樣？,最常見癥狀： 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、心動過速、房顫、脈壓大 運動系統(tǒng)：甲亢肌病 消化系統(tǒng)：消瘦、食欲亢進、腹瀉

6、 神經(jīng)系統(tǒng)：怕熱、多汗、易激惹、失眠 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂、性欲減低 血液系統(tǒng)：貧血、白細胞減少 體征（常見） 突眼 甲狀腺腫大 手抖,a,19,甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退,最常見的病因： 橋本氏甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 醫(yī)源性 中樞性 （下丘腦，垂體病變） 最常見的癥狀： 易疲勞、怕冷、反應遲鈍，嗜睡、抑郁、便秘、 顏面、手水腫，皮膚干燥發(fā)涼， 醫(yī)源性 中樞性 （下丘腦，垂體病變） 血清TT4、TT3測定降低！ TSH檢測：升高，甚至高于100！,a,20,甲狀腺功能異常怎么辦及時就醫(yī)，規(guī)范治療,第一步：檢查甲狀腺功能，判斷功能亢進還是減退 第二步：根據(jù)抗體檢查，Atg，TPOab，TRAb

7、及甲狀腺超聲檢查判斷類型 第三步：是否需要治療， 第四步：怎么治療 甲亢：藥物，I131，手術(shù)治療。 甲減：藥物替代治療。 第五步：定期隨訪，動態(tài)觀察進一步調(diào)整治療方案。,甲狀腺功能異常:可控！可治！早期治療明顯改善預后及減少并發(fā)癥,a,21,甲狀腺功能異常怎么辦及時就醫(yī)，規(guī)范治療,a,22,甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的甲狀腺疾病,體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲檢查提示： 囊性 實性大部分惡性為實性 囊實性也有小部分為囊實性 膠質(zhì)狀 甲狀腺質(zhì)地改變,a,23,甲狀腺結(jié)節(jié)什么是甲狀腺結(jié)節(jié),各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。 多個結(jié)節(jié)和單個結(jié)節(jié)的惡變風險沒有差異。 甲狀腺結(jié)節(jié)常見為以下疾?。?

8、甲狀腺腺瘤樣增生性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺感染和炎癥：炎癥性結(jié)節(jié)、結(jié)核或膿腫 甲狀腺良性腫瘤 甲狀腺囊腫：單純性或混合性囊腫 甲狀腺浸潤性病變 甲狀腺先天發(fā)育異常 甲狀腺癌：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或浸潤性、淋巴瘤 其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié),a,24,有多少人有甲狀腺結(jié)節(jié)？,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率18.3%70.6% 人群中普查可觸及：3-6% 超聲發(fā)現(xiàn)：20-60% 尸體解剖：50.5% 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右（5-15%） 甲狀腺癌發(fā)病率驟升：杭州女性第一 一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性為15% 甲減發(fā)生率上升,a,25,甲狀腺癌是發(fā)病率增長最快的實體腫瘤,美國1989 年2009

9、年 甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍,2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告 甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位 2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2% 2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位,2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告： 甲狀腺癌上升至癌癥首位,a,26,原發(fā)性甲狀腺癌,占全身全部癌的1% 乳頭狀癌(70-75%)，高峰20-30歲，女性幾倍于男性 濾泡細胞癌(15%)，高峰30-40歲，女性幾倍于男性 未分化癌(3%)，多見老年或前期，男女發(fā)病相等 髓樣癌(5%)，男女發(fā)病相等 淋巴瘤(4%), 癌轉(zhuǎn)移 老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌 兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌,發(fā)病率上升的病

10、理類型構(gòu)成,a,27,背景資料-1,近50年甲癌增加310% 未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、幾乎占到全部死亡病例的95%。 盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。 甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來一直保持穩(wěn)定：原因不明,近30年發(fā)病率和死亡率變化,a,28,背景資料-2,美國大宗病例統(tǒng)計（53856例）,a,29,甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的影響因素？,年齡：隨年齡增大而增加 性別：男女比可達1:4 既往史：頭頸部有照射史者新結(jié)節(jié)以2%/年遞增， 10-15年達高峰 檢查方法：超聲觸診 飲食中碘含量：低碘區(qū)發(fā)病率高,武曉泓、陸曉婕、劉超

11、等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪.中國實用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824,a,30,什么原因促進甲狀腺結(jié)節(jié)形成？,碘攝取異常：低碘？碘過剩? 電離輻射：核輻射，泄漏，兒童頸部放射史 自身免疫性疾?。簶虮?，風濕疾病，干燥綜合征等 TSH及其受體：內(nèi)分泌系統(tǒng) 雌激素 遺傳因素：家族病史 年齡增長,女性、老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部x照射史甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高,a,31,有了結(jié)節(jié)該怎么辦？,戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人,遇上癌是不幸的，但是如果你遇上甲狀腺癌，那是不幸中的萬幸！,a,32,有了結(jié)節(jié)該怎么辦？,戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人 正規(guī)醫(yī)院檢查 雙側(cè)及甲狀腺超聲檢查：甲狀

12、腺結(jié)節(jié)篩查的首選檢查：初步判斷良惡性 超聲引導下的細針穿刺：FNA 甲狀腺實驗室檢測 相關腫瘤標記物檢測 甲狀腺核素掃描 甲狀腺核磁共振檢查及CT檢查 甲狀腺癌初治后十年內(nèi)復發(fā)率最高,a,33,有了結(jié)節(jié)該怎么辦？,a,34,甲狀腺超聲檢查的意義,超聲檢查的意義：無創(chuàng)，可重復，成本低 評估結(jié)節(jié)良惡性： 實性低回聲，細小鈣化，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則 動態(tài)觀察結(jié)節(jié)的大小和進展 超聲引導下的細針穿刺 是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前最重要的明確診斷的方法 精確性 95%，特異性 92%，敏感性 83% 假陰性 5%，假陽性 0-3%，失敗率5-15%,a,35,甲狀腺相關腫瘤標記物,甲狀腺球蛋白（Tg） 與甲狀腺乳頭狀

13、癌轉(zhuǎn)移復發(fā)有一定關系 但判斷有嚴苛的條件和需要專業(yè)經(jīng)驗 降鈣素 髓樣癌的特異性指標 CEA 與髓樣癌有關,a,36,其他檢查,Ct及MRI 用于判斷結(jié)節(jié)良惡性，結(jié)節(jié)與周圍臟器關系 評估有無胸骨后 判斷手術(shù)方式及范圍，評估有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 與頸部其他疾病進行鑒別 核醫(yī)學檢查 計算131I治療甲亢時需要的活度 鑒別甲狀腺功能亢進和破壞性甲狀腺毒癥（如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）所致的高甲狀腺激素血癥 PET檢查 對低分化、高度惡性的腫瘤敏感性高 評估有無其他部位轉(zhuǎn)移及腫瘤,a,37,第四部分,甲狀腺會生什么??？生病了怎么辦？,a,38,什么時候該手術(shù)？,甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的 穿刺明確 穿刺不能確定

14、，但影像學強烈提示惡性 反復穿刺不能明確，但患者精神壓力非常大 甲狀腺腫塊巨大，壓迫氣管等有各種不適 胸骨后甲狀腺腫 甲亢，反復藥物治療無效或不能耐受，不能進行I131治療 多發(fā)結(jié)節(jié)，合并有高功能腺瘤 甲狀腺良性腫瘤，影響外觀，手術(shù)意愿強烈,a,39,甲狀腺手術(shù)的主要方式,甲狀腺腺葉次全切 甲狀腺腺葉近全切 甲狀腺腺葉全切 甲狀腺全切 峽部切除 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃 功能保護性 全頸清 手術(shù)方式及范圍，根據(jù)腫瘤部位，大小，良惡性，病理學類型，淋巴結(jié)情況而定。并受患者年齡，全身情況，個人意愿的影響。 不能腫瘤挖除！,甲狀腺切除范圍有爭議：防止治療不足與治療過度,a,40,甲狀腺手術(shù)

15、的主要風險,手術(shù)中風險 全麻手術(shù)風險，心腦血管意外等 喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷 甲狀旁腺損傷 氣管食管損傷，臨近血管侵犯損傷 出血，開胸手術(shù)等 術(shù)后主要風險及不適 聲音嘶啞，飲水嗆咳（喉返神經(jīng)） 手足麻木，抽筋 頸部皮膚麻木、感覺障礙；切口處皮膚腫脹、質(zhì)硬 咽喉異物感，吞咽不適 患側(cè)轉(zhuǎn)頭障礙、不能聳肩，患側(cè)上肢上舉、外展受限（副神經(jīng)） 乳糜漏，頸部拔管延遲 術(shù)后感染，出血，二次手術(shù) 危及生命,a,41,手術(shù)的方式：擺脫疤痕，還我青春,胸前入路,經(jīng)口入路,a,42,為什么選擇腔鏡手術(shù),在合適的病例中，完全達到開放手術(shù)的治病效果，且具有極佳的美容效果。 腔鏡手術(shù)視野清晰，較開放手術(shù)放大5倍，有利

16、于重要組織結(jié)構(gòu)的保護（切得更干凈，留得更仔細）。 目前腔鏡技術(shù)成熟：闌尾、膽囊、甲狀腺、子宮、卵巢、輸卵管、肝臟手術(shù)，甚至外科最復雜的胰十二指腸切除術(shù)均已能夠在腔鏡下完成，并廣泛開展。,治病暨美容，何樂而不為！,現(xiàn)場看演唱會 V.S. 電視機前看演唱會,a,43,關于其他治療,消融治療良性為主 微波消融 射頻消融 無水酒精注射 激光治療,不主張對惡性或懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)采用消融治療！,消融治療后腫瘤易復發(fā) 消融治療無法處理影像學陰性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 消融治療后影像學難以鑒別腫瘤是否有殘余 消融治療后大大增加手術(shù)難度,a,44,關于其他治療,I131治療 藥物治療，抑制治療，補充治療,武曉泓、陸曉

17、婕、劉超等，甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)的臨床篩查及隨訪，中國實用內(nèi)科雜志，2005；25（9）：823-824,a,45,第五部分,甲狀腺會生什么??？生病了怎么辦？,a,46,有了結(jié)節(jié)我該怎么辦？-關于碘鹽的問題,定期復查，心態(tài)平穩(wěn) 能不能吃碘： 缺碘導致濾泡性結(jié)節(jié)增多 富碘可能引起乳頭狀癌比例升高 WTO推薦日攝入碘量：150200 微克, 約等于10g鹽含量 部分橋本患者，或者I131治療前患者需要忌碘 大部分患者或正常人無需忌碘 孕婦尤其不能忌碘 無其他特殊飲食禁忌 目前仍無大規(guī)模統(tǒng)計證明中國人有碘過剩證據(jù),a,47,關于懷孕及哺乳的問題,甲狀腺結(jié)節(jié)對妊娠的影響 甲狀腺結(jié)節(jié)本身不降低懷孕的幾率 甲狀

18、腺抗體升高患者，有增加流產(chǎn)幾率 懷孕期間應監(jiān)測TSH，積極服用甲狀腺素替代藥物，控制在合理范圍內(nèi)（比平時狀態(tài)更嚴格） 甲狀腺癌患者，建議術(shù)后或I131治療后6個月-一年再懷孕 合并甲亢患者，藥物治療有副作用，應與醫(yī)生調(diào)整方案 妊娠婦女日攝碘量增加到250 微克，但不能超過500-1000微克 妊娠對甲狀腺結(jié)節(jié)/甲狀腺癌的影響 目前無大樣本證據(jù)證實妊娠會促進結(jié)節(jié)發(fā)展和癌進展 對妊娠前診斷、經(jīng)治療后處于無病生存狀態(tài)者，觀點較為一致，即妊娠對病情無影響。 對妊娠前診斷但未進行治療者，僅有的一項小樣本觀察提示妊娠可能造成 PTMC 進一步生長。 對在妊娠期間或分娩后 12 年內(nèi)診斷的甲狀腺癌患者，妊娠是否影響長期預后尚存爭議。,a,48,關于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的問題,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)應高度重視 惡性比例高，而且惡性程度