1、.,甲狀腺危象病人的護理,徐醫(yī)附院 EICU 王婷,.,【解剖結(jié)構(gòu)示意圖】,.,【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】,胃腸I-,血液I-,I-,活化,I+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦聯(lián),MIT,2DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,貯存,合成,釋放,活化,水解酶,T3,T4,攝取,DIT,過氧化酶,過氧化酶,.,【 甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié) 】,(TRH),(TSH),.,甲亢,廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroid hormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進最為常見,【 概述】,.,【 概述】,

2、兇險，死亡率2030%,.,【病因】,.,【誘因】,.,【發(fā)病機理】,.,【診斷依據(jù)】,.,【輔助檢查】,.,【體格檢查】,.,高熱，體溫超過39,循環(huán)衰竭、心衰， 肺水腫、休克,心動過速，心率超過 140次/分，房顫，房撲 與發(fā)熱不相對應(yīng),神志障礙，躁動，昏迷,惡心、嘔吐、腹瀉， 偶有黃疸,大汗淋漓,診斷,【臨床特點】,.,【臨床表現(xiàn)】,.,【危象先兆的臨床表現(xiàn)】,危象先兆即危象前期，其意義在于應(yīng)按危象期處理 危象先兆的臨床表現(xiàn)： （1）體溫在38 39之間 （2）心率在120 159次/分，可有心律不齊 （3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力 （4）多汗 （5）焦慮、煩躁不安、危機預(yù)感,.,【活

3、躍型危象的臨床表現(xiàn)】,發(fā)熱：體溫多在3942 之間 心動過速：心率多在140 240次/分，部分表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，部分發(fā)生心衰及休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動，定向力異常，煩躁，幻覺，譫妄，昏迷 消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，部分可有黃疸,.,【淡漠型危象的臨床表現(xiàn)】,以上癥狀與體征不明顯 可以緩慢起病，虛弱表現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，嗜睡，惡液質(zhì)，肌肉萎縮，體溫輕度升高，膚干燥冰冷，心率增加不明顯 最后昏迷,.,【鑒別診斷】,.,【甲狀腺危象的防治】,甲狀腺危象的預(yù)防 及時診斷及治療 重癥甲亢要先口服大劑量抗甲狀腺藥物治療，如果先選擇放射碘治療，有可能在放療

4、后即出現(xiàn)危象 甲亢患者在出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹瀉等大量脫水時，尤其在夏季出汗多時，要及時補液，防止發(fā)生危象,.,【甲狀腺危象的防治】,首選PTU 600mg口服，然后200mg tid 復(fù)方碘溶液30 60滴口服，然后5 10滴 tid，抑制TH釋放，與PTU同時應(yīng)用 心得安30 50mg ,心衰、傳導(dǎo)阻滯、哮喘者禁用 氫化可的松100mg靜滴q6 8h，拮抗應(yīng)激 血液透析、血漿置換，降低TH濃度 對癥治療，控制誘因，必要時人工冬眠，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,.,【甲狀腺危象的治療】,.,【甲狀腺危象的治療】,一、抑制甲狀腺素合成 首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mg po

5、 tid 或他巴唑 60 120mg/d，3 4次分服 此療法也可使T3濃度在24h以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量 甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用,.,【甲狀腺危象的治療】,二、阻止甲狀腺素釋放 服PTU后12h再加用復(fù)方碘溶液 首劑3060滴，后30滴，q68h，24h后減量 或碘化鈉1g+10%GS500 1000ml靜脈點滴，1 3g/d 碘化鉀溶液5滴（40mg/滴），q8h 碘治療在24h后減量，3 7d可停用，最長不過2w,.,【甲狀腺危象的治療】,三、降低周圍組織對甲狀腺素及兒茶酚胺的反應(yīng) 普奈洛爾20 80mg，q4 6h po 利血平口服或肌注1 2mg/次，q4

6、6h 可能引起意識障礙,.,【甲狀腺危象的治療】,四、合理應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 可的松50mg po q8h 氫化可的松 200400mg/d 地塞米松 1030mg/d，好轉(zhuǎn)后減量至停用 需注意防止二重感染,.,【甲狀腺危象的治療】,五、對癥支持治療 注意補液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補充能量及維生素，積極控制誘因及原發(fā)病 防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵 一旦發(fā)生則急需搶救,.,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,1、肝陽暴張，心火亢盛型 主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數(shù) 治法：瀉火解毒、清心平肝 例方：清瘟敗毒飲,.,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,應(yīng)急措施：

7、清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴 雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴 醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴 紫雪丹2支，口服或鼻飼 安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼,.,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,2、陰竭陽脫，心力衰竭型 主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數(shù)無根 治法：益氣養(yǎng)陰、回陽固脫 例方：生脈散合四逆湯,.,【甲狀腺危象的中醫(yī)治療】,應(yīng)急措施： 參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴 參麥注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴 麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴,.,【甲狀腺危象的護理】,嚴(yán)密

8、觀察病情 監(jiān)測生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 一般治療： 全身支持療法： 補液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。 心衰時除應(yīng)用強心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a液速度和補鈉量。 肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時進行輔助呼吸。 緊急處理 1）降低甲狀腺激素濃度： 抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶 抑制甲狀腺激素釋放復(fù)方碘口服液 清除血漿內(nèi)激素采用血液透析、濾過或血漿置換。,.,【甲狀腺危象的護理】,一、護理評估 1、健康史：詢問甲狀腺腫大的時間、過程，有無地區(qū)性，是否長期服用硫脲類、保泰松、磺胺及含碘藥物等。詢問病人發(fā)病的起始時間，有無細菌感染病史，機體是否

9、處于應(yīng)急狀態(tài)，如精神刺激、感染、創(chuàng)傷等。家族中有無類似病人。既往及目前的檢查治療經(jīng)過，用藥情況。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史 2、身體狀況：估計甲狀腺腫大的程度，伴隨的身心狀況，有無壓迫癥狀。觀察病人有無興奮易怒、不安失眠、消瘦、貧血、觀察皮膚是否多汗、有無突眼及測量突眼度，有無眼裂增寬、瞬目減少；有無視力疲勞、畏光、視力減退等。甲狀腺是否腫大，可否觸及震顫、聞及血管雜音；心臟有無擴大、心率增快，心律失常；是否有肌無力及肌肉萎縮，有無骨質(zhì)疏松等,.,【甲狀腺危象的護理】,一、護理評估 輔助檢查：甲狀腺功能測定、放射性核素掃描等。血清甲狀腺素有無升高；甲狀腺攝碘率是否增高；血中甲狀腺刺激性抗

10、體是否陽性 社會、心理狀況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產(chǎn)生自卑心理或因壓迫癥狀而產(chǎn)生恐懼等。觀察病人是否因緊張焦慮、煩躁、易怒等，常與家人或同事發(fā)生爭執(zhí)，導(dǎo)致人際關(guān)系緊張。是否因疾病而多疑、擔(dān)心、恐懼。是否因甲狀腺腫大致頸部增粗、眼球突出等，產(chǎn)生焦慮、自卑等心理反應(yīng)。了解家屬對病人的理解程度,.,【甲狀腺危象的護理】,二、護理診斷 1、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難 2、活動無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無 力等有關(guān) 3、自我形象紊亂 與甲狀腺腫大，頸部增粗有關(guān) 4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與代謝增高、消化不良性 腹瀉及吸收差有關(guān) 5、焦慮 與甲亢所致神經(jīng)系統(tǒng)興奮、

11、外觀改變及對本病知 識缺乏有關(guān) 6、有受傷的危險 與浸潤性突眼有關(guān) 7、知識缺乏 缺乏藥物的使用及正確的飲食方法等,.,【甲狀腺危象的護理】,三、護理措施 1、病情觀察： 觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地、有無壓痛、結(jié)節(jié)及有無伴隨的聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等，若出現(xiàn)這些壓迫癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理 觀察病人使用藥物后甲狀腺腫大是否逐漸減輕 定時測量病人生命體征的變化，注意體重變化、神志及精神狀態(tài)、食欲、腹瀉量及次數(shù)并記錄出入量，觀察甲狀腺腫大及突眼的程度 若患者原有癥狀加重，體溫升高，心率增高達120次/分以上，焦慮不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及嚴(yán)重乏力要警惕甲亢危象的發(fā)生，

12、應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,.,【甲狀腺危象的護理】,2、生活護理： 休息 多可照常工作、學(xué)習(xí)和生活，對病情較重的病人，安置其臥床休息，應(yīng)保持環(huán)境安靜，清爽、舒適、室溫保持在20左右，保證充足的睡眠，避免強光、減少噪音 飲食 提供或指導(dǎo)病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增加抵抗力，促進機體恢復(fù)；限制纖維素和含碘食物，以免加重癥狀；避免刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮；忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)；每日飲水20003000ml,.,【甲狀腺危象的護理】,3、用藥護理： 遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥物的療效及副作用。警惕粒細胞缺乏癥，定

13、期復(fù)查血象。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑有粒細胞缺乏癥時，須立即停藥 服用碘劑時，掌握準(zhǔn)確劑量，并觀察中毒及過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔黏膜發(fā)炎，腹瀉、惡心、鼻出血等癥狀，應(yīng)立即停藥并立即通知醫(yī)生處理 藥物疹比較常見，不必停藥，但需嚴(yán)密觀察病情變化,.,【甲狀腺危象的護理】,4、心理護理： 主動與病人交談，以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關(guān)系 講解本病的相關(guān)知識，讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，減輕其焦慮、壓抑等心理 指導(dǎo)病人利用服飾進行外表修飾，減少不良刺激，合理安排生活，改善其自我形象，鼓勵其多與人交往，克服自卑心理,.,【甲狀腺危象的護理】,

14、4.對癥護理： 皮膚護理：病人皮膚濕潤、多汗、應(yīng)勤洗澡、擦拭與更衣，以保持清潔舒適，腹瀉較重者，注意保護肛周皮膚體溫過高者給予酒精擦浴，躁動不安者應(yīng)使用床欄保護病人安全 突眼的護理：保護眼睛，按醫(yī)囑使用藥物，高枕臥位和限制鈉鹽，定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明,.,【甲狀腺危象的護理】,四、健康教育： 指導(dǎo)病人攝取適當(dāng)?shù)娘嬍?，對于妊娠、哺乳、青春期發(fā)育者，多攝取含碘高的食物。避免攝入大量抑制甲狀腺激素合成的物質(zhì)。在地方性甲狀腺流行地區(qū)的居住的居民增加碘的攝入可預(yù)防和治療本病。妊娠婦女在妊娠前或妊娠初期補充足夠碘可預(yù)防地方性呆小癥的發(fā)生 生理性甲狀腺腫大屬暫時的生理現(xiàn)象不需治療。而使用甲狀腺制劑治療的病人應(yīng)堅持長期用藥，以免停藥后復(fù)發(fā)，學(xué)會觀察藥物副作用，一旦出現(xiàn)，及時與醫(yī)師聯(lián)系。出現(xiàn)壓迫癥狀、突然疼痛與甲狀腺腺體急驟腫大等，應(yīng)及時就診,.,【甲狀腺危象的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】,甲亢危象病情兇險，死亡率高，預(yù)后與治療方法密切關(guān)系 在1947年以前單用無機碘救治時代其死亡率高達67l00 硫脲類藥物問世后降至40 抗交感神經(jīng)藥物，皮質(zhì)類固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有728 經(jīng)過綜合治療，病情一般在3672小時內(nèi)開始好轉(zhuǎn)。危象病程自214天不等，一般一周左右可望