1、先天性食管閉鎖患兒的護(hù)理,新生兒科 楊倩 2017.3.10,概念,食管由咽喉至胃的通路上任何一處發(fā)生關(guān)閉稱之為食管閉鎖。在食管與氣管之間有不正常的通道形成瘺管稱之為食管氣管瘺。食道閉鎖是一種中段食管缺失的先天性疾病，常伴食管氣管瘺。,概 況,先天性食管閉鎖是新生兒期消化道一種嚴(yán)重發(fā)育畸形，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為1/4000,男女比例為1.4:1,男孩發(fā)病略高于女孩。,病 因,食管閉鎖是指胚胎時(shí)期在食管發(fā)育過(guò)程中空泡期發(fā)生障礙所致畸形，常因食管氣管間分隔不全而形成食管氣管瘺，病因尚不清楚，可能與炎癥，血管發(fā)育不良或遺傳基因有關(guān)。,36周,病理分型,型：6% 食管兩端均為盲端 近端擴(kuò)張，管壁肥厚 遠(yuǎn)端壁薄

2、、腔細(xì) 胃小，生后不充氣,型：2% 食管上端與氣管間形成瘺管 下端閉鎖 胃小，生后不充氣,病理分型,型：最常見(jiàn)，80%-90% 近端食管呈盲端，管壁肥厚 遠(yuǎn)端壁薄、腔細(xì)，有氣管食管瘺 胃泡充盈 分為a型和b型 a型:食管近端和遠(yuǎn)端距離 2cm b型:食管近端和遠(yuǎn)端距離 2cm,病理分型,型：少見(jiàn)，1% 遠(yuǎn)近兩端各有瘺管與氣管相通,形成兩處食管氣管瘺。,病理分型,型：6%，H型 食管未閉鎖 有單純性食管氣管瘺,病理分型,病理生理,吸入性肺或肺不張，化學(xué)刺激性肺炎造成患兒肺炎出現(xiàn)又早又危重，很難治愈。 由于存在食管氣管瘺，常常伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸障礙。,伴發(fā)畸形,肛門閉鎖、腸閉鎖、先天性心臟病及泌尿系畸

3、形,典型臨床表現(xiàn),生后既表現(xiàn)唾液過(guò)多，泡沫狀唾液可從口角溢出，也可從口鼻大量涌出。吸痰后又很快出現(xiàn)，甚至伴有呼吸困難，紫紺或窒息。 第1次喂養(yǎng)即出現(xiàn)嗆咳，奶水由口鼻涌出。且母親有羊水過(guò)多史。 胃管無(wú)法插入,吐沫沫,診 斷,X線檢查（胸腹部常規(guī)透視或攝片，若腹部無(wú)氣體積聚，提示有食管閉鎖，有氣體積聚可能有食管氣管瘺，不能完全排除食管閉鎖） 上消化道造影（禁用鋇劑及碘油，可用甲基纖維素混懸液） B超（產(chǎn)前二維B超檢查可能發(fā)現(xiàn)存在的食管盲端） 食管鏡（氣管滴入少許美蘭） 纖維支氣管鏡（吞服少許美蘭）,治 療,手術(shù)治療 禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng) 做痰培養(yǎng)和藥敏 抗感染治療,觀察要點(diǎn),術(shù)前：生命體征，呼吸道

4、是否通暢 術(shù)后：各種管道的固定（胃管、胸腔引流管），確保無(wú)脫出。 插管后氣道的護(hù)理（有效清理呼吸道，預(yù)防新生兒肺炎） 能否達(dá)到有效喂養(yǎng),術(shù)前護(hù)理,1、一般護(hù)理 （1）禁食：置胃管于食管閉鎖的盲端，嚴(yán)格禁食。 （2）給氧：給予氧氣吸入以增加肺部通氣量，改善低氧狀態(tài)。 （3）保暖：保持體表溫度于36.5-37.5之間。 （4）應(yīng)用抗生素：遵醫(yī)囑給予抗炎治療及營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。 （5）完善術(shù)前相關(guān)檢查：外出檢查過(guò)程中注意呼吸道通暢，按需吸痰。,術(shù)前護(hù)理,2、呼吸道護(hù)理：按需吸痰，常規(guī)每10-15min抽吸胃管1次，清除食管盲端、咽部及口腔分泌物；或是口腔放置胃管進(jìn)行持續(xù)吸引。 3、體位護(hù)理

5、 （1）斜坡臥位：抬高頭部及胸部至少30度，以防止胃液逆流入氣管和支氣管，引起吸入性肺炎。 （2）勤翻身，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防肺不張及肺炎。,術(shù)后護(hù)理,1、NICU監(jiān)護(hù) 術(shù)后返回病房置輻射臺(tái)進(jìn)行保暖，給予心電監(jiān)測(cè)，根據(jù)患兒呼吸及SpO2情況給予呼吸機(jī)輔助呼吸或是其他給氧方式。 2、食道的護(hù)理 （1）胃腸減壓：引流胃內(nèi)容物，減輕腹脹，有利于呼吸； （2）支撐作用：防止食管吻合口狹窄； （3）早期喂養(yǎng)：鼻飼喂養(yǎng)，注食注藥； （4）保持通暢：觀察吸出液的性狀及量，有無(wú)腹脹，排便及腸蠕動(dòng)情況。,3、胃管的護(hù)理：手術(shù)后病人食道閉鎖支架管一定要交接及標(biāo)示清楚嚴(yán)禁重插。 （1）用油筆標(biāo)好刻度； （2）貼3

6、M敷料加固，注明嚴(yán)禁重插； （3）標(biāo)識(shí)紙注明支架管、注明置管日期、嚴(yán)禁重插； （4）掛床邊警示牌； （5）適當(dāng)約束患兒上肢。,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,4、胸腔引流管的護(hù)理 （1）無(wú)菌：嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染； （2）固定：防止引流管受壓、扭曲、脫落； （3）通暢：保持通暢，定時(shí)離心方向擠壓； （4）觀察：觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量； （5）記錄：記錄24小時(shí)總引流量。 （6）床邊備用胸腔引流搶救盒：兩塊凡士林紗塊，兩把止血鉗。,術(shù)后護(hù)理,5、呼吸道的護(hù)理：口腔吸引唾液，保持呼吸道通暢 （1）取斜坡臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢； （2）如有分泌物粘稠，給予氣道濕化或霧化后吸痰； （3）

7、吸痰時(shí)切忌插入過(guò)深，插入深度以舌根部為宜，以免損傷吻合口而引起吻合口漏， (4）每2小時(shí)翻身拍背1次，使分泌物松動(dòng)更容易吸出，并可促進(jìn)受壓部位肺的擴(kuò)張,術(shù)后護(hù)理,6、用藥的護(hù)理：靜注抗生素，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，保持患兒安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜，減少吻合口的張力，促進(jìn)吻合口的愈合。,術(shù)后護(hù)理,7、鼻飼的護(hù)理 （1）若患兒恢復(fù)可，57天后行食管造影檢查，如果食管無(wú)吻合口瘺，及明顯狹窄，即可給予5%GS少量從胃管內(nèi)注入，再由稀釋奶少量過(guò)渡到全奶逐漸加量。 （2）鼻飼喂養(yǎng)時(shí)操作要輕柔，要隨時(shí)觀察患兒有無(wú)嗆咳，憋氣，呼吸困難及胸膜外引流管引流液增多的現(xiàn)象。 （3）若發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，14D后可行食道擴(kuò)張術(shù)。,術(shù)后護(hù)理,8、并發(fā)癥的觀察 1）吻合口漏：X線片發(fā)現(xiàn)氣胸，胸腔引流管引出大量唾沫樣黏液。發(fā)熱、精神萎靡、脈搏細(xì)速、呼吸急促、患側(cè)胸部疼痛； 2）吻合口狹窄：進(jìn)食緩慢，呃逆，后期出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐。 3）復(fù)發(fā)性瘺管：反復(fù)肺部感染，喂食時(shí)咳嗽、發(fā)紺、唾液多、吞咽困難、出現(xiàn)嗆咳并發(fā)肺炎。 4）胃食管反流：反復(fù)出現(xiàn)吸入性肺炎，食管炎，吻合口狹窄等。 5）氣管軟化癥：胚胎發(fā)育異常所致。嚴(yán)重者：依賴呼吸機(jī)支持，面色蒼白，乏力，呼吸暫停，發(fā)