1、全科醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn),全科醫(yī)學(xué)的整體觀 1.關(guān)于系統(tǒng)整體論 2.醫(yī)學(xué)整體觀 3.病人的整體觀 4.健康問(wèn)題整體觀 5.醫(yī)學(xué)服務(wù)的整體觀,全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn),背景知識(shí)：整體論發(fā)展簡(jiǎn)史,樸素整體論 認(rèn)為世界是一種動(dòng)態(tài)的整體。老子提出:“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物。萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和?！庇钪嬉惑w，含兩種對(duì)立屬性（陰陽(yáng)二氣），兩者交合而成一種適勻狀態(tài)，萬(wàn)物產(chǎn)生于這種狀態(tài)中。萬(wàn)物同樣含有對(duì)立屬性，且互相沖突，促成新的和諧體。,陰陽(yáng)二氣外顯為“木、火、土、金、水” 五種存在形式，相互間的聯(lián)系與影響表現(xiàn)為相生相克。 木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；水克火，火克金，金克木，木克土，土克

2、水。六合之內(nèi)；五行相生相克，世界千變?nèi)f化，千姿百態(tài)，輪回循環(huán)，形成新的平衡。（相鄰相生、相間相克）,古代樸素整體論蘊(yùn)涵著豐富、深刻的思想，但其基本觀點(diǎn)對(duì)世界總的關(guān)系還沒(méi)有從細(xì)節(jié)上加以證明，不得不讓位于近代的機(jī)械整體論。,機(jī)械整體論 認(rèn)為世界是由分子、原子等物質(zhì)形態(tài)機(jī)械地拼合起來(lái)的，整體是由部分之總和構(gòu)成，且整體內(nèi)部構(gòu)成和運(yùn)動(dòng)軌道遵循著線性決定論的原則。牛頓和拉普拉斯的力學(xué)和線性決定論是這一觀點(diǎn)的代表。笛卡爾認(rèn)為“動(dòng)物是機(jī)器”，作為醫(yī)生和哲學(xué)家的拉美特利則更進(jìn)一步認(rèn)為“人是機(jī)器”。,蒸汽機(jī)的發(fā)明和改良，推動(dòng)了機(jī)械工業(yè)甚至社會(huì)的發(fā)展，在人類文明史上具有重要的里程碑意義，也是機(jī)械整體論誕生的基礎(chǔ)。,

3、機(jī)械論認(rèn)為，自然界完全類似于一臺(tái)機(jī)器（如像齒輪或滑輪一樣的裝置），是一個(gè)處于運(yùn)動(dòng)中的、完全受制于物理學(xué)和化學(xué)規(guī)律的客觀存在的體系。很多哲學(xué)家和生態(tài)學(xué)家認(rèn)為，這種推理是過(guò)分“簡(jiǎn)化”了，盡管那些被省去的部分經(jīng)常也難以說(shuō)得清楚。在某種意義上鼓勵(lì)了人們把世界當(dāng)作一個(gè)具有內(nèi)在聯(lián)系的整體來(lái)看待，但不適于說(shuō)明活著的有機(jī)物及其關(guān)系。,有機(jī)整體論或系統(tǒng)整體論 起源于19世紀(jì)中葉，認(rèn)為世界是以系統(tǒng)的形式存在的，這種系統(tǒng)是一種有機(jī)整體，其性質(zhì)是一種系統(tǒng)整體的新質(zhì)，系統(tǒng)內(nèi)部由不同層次要素構(gòu)成，同一層次的內(nèi)容構(gòu)成上一層次的要素，也可以成為下一層次的系統(tǒng)，作為有機(jī)整體的系統(tǒng)，與周圍環(huán)境存在著物質(zhì)、能量、信息的交換，是開(kāi)放

4、式系統(tǒng)。,玻璃制品的發(fā)明并應(yīng)用于科學(xué)研究，推動(dòng)了細(xì)胞學(xué)說(shuō)、生命科學(xué)的發(fā)展，也促進(jìn)了宇宙理論的完善。在人類文明史上具有重要的里程碑意義，也是有機(jī)整體論誕生的基礎(chǔ)。,18世紀(jì)下葉到19世紀(jì)，自然科學(xué)領(lǐng)域涌現(xiàn)出一系列重大發(fā)現(xiàn)。顯微鏡發(fā)明，創(chuàng)立細(xì)胞學(xué)說(shuō)；進(jìn)化論和能量守恒定律發(fā)現(xiàn)，動(dòng)搖了形而上學(xué)、機(jī)械唯物論；工業(yè)化、都市化導(dǎo)致傳染病問(wèn)題日益突出，推動(dòng)了細(xì)菌學(xué)發(fā)展；同時(shí)，生理學(xué)、病理學(xué)、寄生蟲學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)等蓬勃發(fā)展。 內(nèi)科藥物治療遵循化學(xué)、生物化學(xué)原理，外科手術(shù)治療遵循物理學(xué)原理。,以上成就，使人們認(rèn)識(shí)到生物機(jī)體蘊(yùn)含比機(jī)械裝置更為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能，包括機(jī)體的自我修復(fù)、自主創(chuàng)新，以及主動(dòng)地適應(yīng)并改造環(huán)

5、境等。有機(jī)整體論就是在這些觀點(diǎn)基礎(chǔ)上的哲學(xué)概括。,1.關(guān)于系統(tǒng)整體論,系統(tǒng)整體的性質(zhì)或本質(zhì)表現(xiàn)在系統(tǒng)內(nèi)部諸要素之間及系統(tǒng)與外部環(huán)境之間保持著有機(jī)的聯(lián)系。系統(tǒng)之所以能保持它的整體性在于它具有自我調(diào)節(jié)的能力和對(duì)外部環(huán)境的適應(yīng)性，從而具有相對(duì)穩(wěn)定性。但系統(tǒng)的穩(wěn)定性是相對(duì)的，其運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展是絕對(duì)的。 系統(tǒng)內(nèi)部諸要素之間的聯(lián)系為內(nèi)部聯(lián)系；表征內(nèi)部聯(lián)系的范疇，稱為結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)與外部環(huán)境之間的聯(lián)系為外部聯(lián)系；表征這種聯(lián)系的范疇稱為功能。,系統(tǒng)的整體性是由系統(tǒng)七大屬性確定的：目標(biāo)性、邊界性、集合性、有機(jī)性、層次性、調(diào)節(jié)性和適應(yīng)性。一切工作的出發(fā)點(diǎn)，都是由這些屬性所體現(xiàn)出的整體與局部的關(guān)系，結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，

6、使系統(tǒng)整體性力爭(zhēng)達(dá)到最優(yōu)化。,目標(biāo)性：整體是運(yùn)動(dòng)變化發(fā)展的，因此有自己的發(fā)展目標(biāo)。整體的目標(biāo)受到背景條件（時(shí)代、條件）的制約，需要構(gòu)成整體的各要素（或部分）的協(xié)調(diào)配合，各要素都服從和服務(wù)于整體的目標(biāo)。 不同的人生觀、理想抱負(fù)。 邊界性：整體區(qū)別于其他個(gè)體的結(jié)構(gòu)，是整體完整性的基礎(chǔ)，也是整體能夠存在基礎(chǔ)。整體既與別的個(gè)體協(xié)調(diào)、統(tǒng)一，構(gòu)成更大背景，也獨(dú)立、自主，堅(jiān)持自己的存在。構(gòu)成整體的各要素，同樣也有相對(duì)的邊界，也具有統(tǒng)一和獨(dú)立的兩重性。 集合性：整體由要素或部分組成，邊界內(nèi)不是一片混沌，沒(méi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容；也不是烏合之眾（見(jiàn)下）。,有機(jī)性：構(gòu)成整體的各要素之間存在有機(jī)聯(lián)系，表現(xiàn)為相互影響和作用。各要

7、素對(duì)于整體，也存在有機(jī)聯(lián)系和影響作用，整體對(duì)于各要素則有制約作用；整體對(duì)背景有聯(lián)系和影響，背景對(duì)整體則有聯(lián)系和制約。 層次性：構(gòu)成整體的要素具有層級(jí)性，由更低層級(jí)的下級(jí)要素組成，整體是要素的上級(jí)，背景是整體的上級(jí)；整體的運(yùn)動(dòng)變化發(fā)展還具有階段性和順序性，下級(jí)要素的變化積累到一定程度（階段），引發(fā)上一級(jí)要素（或整體）的變化（新階段），即低級(jí)的變化引發(fā)高級(jí)的變化、量變積累引起質(zhì)變（順序性）。,調(diào)節(jié)性：整體調(diào)整各要素間的聯(lián)系頻率、強(qiáng)度甚至作用機(jī)制與效果，調(diào)整整體與要素間的聯(lián)系、作用及結(jié)果，直至內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化。如人的生理調(diào)節(jié)、生化改變直至病理反應(yīng)和病理變化。目的是適應(yīng)背景要求。 適應(yīng)性：指整體通過(guò)自身

8、調(diào)節(jié)，適應(yīng)外部環(huán)境（背景）變化的要求。由于內(nèi)部各要素聯(lián)系的變化和自身結(jié)構(gòu)的調(diào)整，整體的功能也作出相應(yīng)變化，包括發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展方式以及發(fā)展的階段特征等的變化。,重要結(jié)論 1.整體是由相互聯(lián)系、相互制約的各個(gè)部分構(gòu)成的，部分又 由更下一級(jí)的部分構(gòu)成；若干個(gè)整體擁有共同的背景； 2.構(gòu)成整體的部分之間、整體與部分之間、整體與其背景之 間存在相互聯(lián)系（物質(zhì)、信息、能量的流動(dòng)）、相互作用（聯(lián)系帶來(lái)的效應(yīng)及其變化）和相互制約（控制與反控制）。 3.研究部分（分析的方法）是深入認(rèn)識(shí)整體（綜合的方法） 的基礎(chǔ)，但不是研究活動(dòng)的最終目的。研究整體的特性、 把握事物的本質(zhì)才是研究活動(dòng)的最終目的。研究部分不能 代替

9、對(duì)整體的研究。 4.整體的特性在于部分之間的相互聯(lián)系、相互作用及其目的、 方式和結(jié)果。整體大于部分之和，這是整體醫(yī)學(xué)觀或整體 論的核心基礎(chǔ)。,在此基礎(chǔ)上，結(jié)合科學(xué)史與認(rèn)識(shí)史的基本經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)今社會(huì)實(shí)踐的新鮮經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用唯物辯證法的基本觀點(diǎn)和方法，綜合現(xiàn)代科學(xué)的前沿成果，進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)系統(tǒng)整體的特征，提出新的理論辯證整體論，其精髓是辯證思維。,辯證整體論,辯證整體論認(rèn)為: 1.系統(tǒng)整體存在著內(nèi)外關(guān)系復(fù)雜的交互作用?？陀^世界和精神領(lǐng)域是一個(gè)系統(tǒng)整體。唯物主義一元論。 2. 系統(tǒng)整體是把“矛盾”、“系統(tǒng)”和“過(guò)程”統(tǒng)一起來(lái)加以研究和優(yōu)化處置的過(guò)程。 辯證思維。 3. 系統(tǒng)整體的規(guī)律性與偶然性是整體過(guò)程的統(tǒng)

10、一性與復(fù)雜性的深入展開(kāi)。 辯證思維。 4.應(yīng)當(dāng)辯證地研究和處置必然性與偶然性、確定性與隨機(jī)性的辯證關(guān)系。 辯證思維。,經(jīng)驗(yàn)：需要積累，可能犯錯(cuò)誤，不太可靠 科學(xué)：經(jīng)驗(yàn)上升為理論，普遍規(guī)律，可靠 兩者相互聯(lián)系，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，則科學(xué)成為無(wú)源之水； 脫離科學(xué)指導(dǎo)或未經(jīng)研究使之上升為理論，則經(jīng)驗(yàn) 不可靠。,醫(yī)療實(shí)踐中，既要注重經(jīng)驗(yàn)的積累，也要注重科學(xué)研究的指導(dǎo)；科學(xué)處于不斷發(fā)展、更新中，對(duì)現(xiàn)有的理論、觀點(diǎn)需要新的經(jīng)驗(yàn)的質(zhì)疑，以推動(dòng)其進(jìn)步；因此既不能迷信經(jīng)驗(yàn)，也不能迷信科學(xué)。即樹立正確的科學(xué)觀、破除科學(xué)迷信（偽科學(xué)）。,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí),本質(zhì)上，醫(yī)學(xué)既是經(jīng)驗(yàn)，又是科學(xué)；既是自然科學(xué)， 又是社會(huì)

11、科學(xué)；既是技術(shù)，又是藝術(shù)。,3、病人及對(duì)照選自一個(gè)醫(yī)院，忽略了所研究疾病患者分布的真實(shí)性。同一疾病患者，病情有輕重，個(gè)體的經(jīng)濟(jì)文化水平、通訊交通條件等不同，可影響疾病轉(zhuǎn)歸，也影響就醫(yī)住院選擇。選擇大醫(yī)院住院病人為研究對(duì)象可能忽略不同社會(huì)因素的影響，導(dǎo)致研究結(jié)果偏差。,現(xiàn)實(shí)狀況: 基礎(chǔ)研究脫離臨床經(jīng)驗(yàn)， 臨床研究不太講究科學(xué)方法，兩者脫節(jié)，不利于相得益彰。 例：常見(jiàn)臨床醫(yī)學(xué)研究中的不科學(xué)之處：,1、個(gè)案報(bào)道沒(méi)有新鮮經(jīng)驗(yàn) 2、沒(méi)有相應(yīng)對(duì)照，或更重視研究組，忽略對(duì)照組， 或兩組中重癥病人、新發(fā)病人不一，影響結(jié)果可靠性。,4、研究所用指標(biāo)太少，或僅有反映機(jī)體病理生理、 病理結(jié)構(gòu)改變的量化指標(biāo)，缺少反映

12、整體特征的指標(biāo)， 忽略了病人的感受或體驗(yàn)。,5、 研究指標(biāo)的結(jié)果不能說(shuō)明實(shí)際問(wèn)題。 血壓降低了3-5毫米汞柱，且統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性（樣本 量過(guò)大會(huì)這樣），而實(shí)際上臨床意義不明顯；另方面， 統(tǒng)計(jì)學(xué)差異只說(shuō)明檢驗(yàn)假設(shè)成立的概率，并不能說(shuō)明假 設(shè)本身是否合理，這需要專業(yè)知識(shí)或常識(shí)的判斷。,例如，高血壓與體育鍛煉習(xí)慣的關(guān)系，若只有橫斷面調(diào)查資料，不能明確兩因素間時(shí)間關(guān)系，則有可能是患病后鍛煉加強(qiáng)，反而會(huì)得有出有體育鍛煉習(xí)慣者高血壓患病居多的不合理結(jié)論。,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)表明差異無(wú)顯著性，但未說(shuō)明是否樣本量 太小或觀察時(shí)間太短導(dǎo)致檢驗(yàn)效率過(guò)低。如某病發(fā)病 率以十萬(wàn)分之計(jì)，樣本量?jī)H數(shù)十人，則發(fā)現(xiàn)病人的概 率幾乎

13、為零，不能說(shuō)明發(fā)病率發(fā)生了什么變化；疾病 自有其演變規(guī)律，包括時(shí)間規(guī)律，如潛伏期、修復(fù)期、 恢復(fù)期等，觀察時(shí)間過(guò)短，不能說(shuō)明最終結(jié)果的變化。,統(tǒng)計(jì)學(xué)只是工具，不是萬(wàn)能法寶；同樣，科學(xué)技術(shù)是工具，是服務(wù)于人、服從于人的，不能把它神圣化，不能迷信。,自然科學(xué)：重客觀、量化、可測(cè)量、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù) 社會(huì)科學(xué)：重藝術(shù)、靈感、個(gè)體差異，重情感、智慧 和對(duì)生命的感受。,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)（1）,若一味強(qiáng)調(diào)量化客觀，忽略對(duì)主觀感受的理解和個(gè)體差異，則顯失人性化，反而不準(zhǔn)確、不可靠。如現(xiàn)常見(jiàn)的量化測(cè)評(píng)，頗遭人詬病。,描述人的軀體機(jī)構(gòu)、生理及病理變化等客觀對(duì)象適 于自然科學(xué)方法；而描述人的心理、情緒、精

14、神等抽象 對(duì)象適于社會(huì)科學(xué)的方法。,臨床醫(yī)生不僅使用聽(tīng)診器、心電圖儀之類的技術(shù)工具，還使用智力工具（如鑒別診斷）、交際工具（如給病人以教育、關(guān)心和溫暖），這是用任何機(jī)械都無(wú)法取代的。其實(shí)，心里咨詢和心理治療就更帶有藝術(shù)的特征。,現(xiàn)實(shí)狀況：過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的自然屬性，強(qiáng)調(diào)病理、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)等自然科學(xué)的原則，不利于完整了解病人的整體特征，不利于解決心身問(wèn)題、心理精神問(wèn)題。,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí),1. 95%（99%）可信限概念 判斷（正?；虍惓＃┓稿e(cuò)誤的機(jī)會(huì)小于5%或1%。 說(shuō)明按正常值做診斷仍可能犯錯(cuò)誤，既有假陽(yáng)性， 也有假陰性，還可能有暫時(shí)陰性（未分化）。,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí),

15、從標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)正常值）的制訂，看標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題,2. 標(biāo)準(zhǔn)的代表性問(wèn)題 標(biāo)準(zhǔn)改稱參考值 現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)是在有限數(shù)量的健康人身上觀察所得，是 否真正健康？其標(biāo)準(zhǔn)是什么？健康狀態(tài)能用這些數(shù)值代 表嗎？所有的人都與研究對(duì)象一樣？,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí),2. 標(biāo)準(zhǔn)的代表性問(wèn)題 標(biāo)準(zhǔn)改稱參考值 現(xiàn)行醫(yī)療模式過(guò)于強(qiáng)調(diào)正常值、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，顧及 矛盾普遍性的同時(shí)，忽略了矛盾的特殊性。,人體疾病受到許多內(nèi)外因素的綜合影響，包括個(gè)體差異、個(gè)性差異、家庭環(huán)境差異、生活環(huán)境差異、甚至?xí)r代或時(shí)期背景差異，兩地之間、前后兩三年之間，可有很大變化?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)很可能落后于現(xiàn)實(shí)，當(dāng)然也不可能兼顧到每個(gè)患者。,用前幾天的市場(chǎng)均價(jià)規(guī)定

16、不同地段幾個(gè)菜場(chǎng)的零售價(jià)，當(dāng)然不合適。,再如疼痛與痛苦 疼痛：外周與中樞神經(jīng)為基礎(chǔ)，可測(cè)，藥物可控制 痛苦：中樞神經(jīng)高級(jí)反應(yīng)，難測(cè)，藥物不能控制 生物醫(yī)學(xué)依靠技術(shù)措施(如藥物、手術(shù)等)，可解決疼 痛；而痛苦屬于高級(jí)心理活動(dòng)，與思維、情感、理想、 信念等相關(guān)，需要藝術(shù)措施（如心理疏導(dǎo)）。,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認(rèn)識(shí),例如，由于自己原因受傷甚重的患者，常因內(nèi)疚而痛苦，表現(xiàn)為情緒失常，或抑郁、或狂躁，很痛苦，頁(yè)不配合醫(yī)療。一般的勸解不解決問(wèn)題。 此時(shí)，因根據(jù)對(duì)患者個(gè)性及處境的理解，通過(guò)他最信任的人，從他最關(guān)心的事、最迫切的需求出發(fā)，以最適合的方式（或煽情、或鼓勵(lì)、或激將等），幫助他平靜心情、恢復(fù)

17、理智，方能讓他正常思維，配合醫(yī)療。同時(shí)，也在不知不覺(jué)中緩解了病人痛苦。,按照上述基本觀點(diǎn)，合格的醫(yī)生必須具備 醫(yī)德高尚、修養(yǎng)深厚、技術(shù)精湛,愛(ài)心,同情心,責(zé)任心,細(xì)心,耐心,有德才有愛(ài)，有愛(ài)才有深厚修養(yǎng)，修養(yǎng)使人專業(yè)技術(shù)；通過(guò)“五心”理解人，才能正確認(rèn)識(shí)和處理人的健康問(wèn)題，最終為病人提供滿意服務(wù)。,醫(yī)學(xué)的目的并不僅僅是治療疾病 疾病診斷控制癥狀治愈疾病預(yù)防疾病幫助病人適應(yīng)環(huán)境盡可能恢復(fù)功能滿足病人的需要改善病人生命質(zhì)量改善全體人民生活質(zhì)量。,2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)目的的認(rèn)識(shí)（2）,生命不僅有數(shù)量，更有質(zhì)量；過(guò)分強(qiáng)調(diào)數(shù)量，可能導(dǎo)致 醫(yī)療資源過(guò)度消耗，既造成患者費(fèi)用高昂，又可能延長(zhǎng)患者 和家屬的痛苦

18、，還可能因此影響其他更需要醫(yī)療資源的患者 的救治，加劇醫(yī)療資源緊缺和社會(huì)不公平。 此問(wèn)題也說(shuō)明醫(yī)療活動(dòng)與道德倫理、公平正義、社會(huì)和諧等社會(huì)科學(xué)的內(nèi)容相交融，具有明顯的社會(huì)學(xué)屬性。,醫(yī)學(xué)的對(duì)象不應(yīng)該是疾病，而應(yīng)是醫(yī)患關(guān)系，其背 景因素包括如下系統(tǒng)： 醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng) 社會(huì)環(huán)境系統(tǒng) 自然環(huán)境系統(tǒng) 健康保險(xiǎn)系統(tǒng) 醫(yī)療保健系統(tǒng),2.全科醫(yī)學(xué)關(guān)于醫(yī)學(xué)對(duì)象的認(rèn)識(shí)（3）,醫(yī)患關(guān)系：包括醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間相互聯(lián)系、影 響和制約；含人體這個(gè)子系統(tǒng)內(nèi)軀體、精神、社會(huì)三方 面的子系統(tǒng)，還包括更下一級(jí)系統(tǒng)（如軀體系統(tǒng)、器官、 組織、細(xì)胞、分子等）。 社會(huì)環(huán)境：醫(yī)患關(guān)系的背景，政治、法律、科技等。 自然環(huán)境：背景，人類生存

19、發(fā)展與健康的物質(zhì)環(huán)境。 健康保險(xiǎn)：從屬于社會(huì)環(huán)境系統(tǒng)，與自然環(huán)境系統(tǒng) 有交叉（涉及物質(zhì)環(huán)境、條件、資源等）。 醫(yī)療保健：有別于健康保險(xiǎn)系統(tǒng)，從屬于社會(huì)環(huán)境 系統(tǒng)，仍與自然環(huán)境系統(tǒng)交叉。,醫(yī)學(xué)的對(duì)象示意圖,為何醫(yī)患關(guān)系是核心？ 病人恢復(fù)健康主要靠自己的抗病能力同疾病作斗爭(zhēng)，醫(yī) 生、藥物、手術(shù)都是幫助作用。 醫(yī)生正確診斷，正確治療是前提。同一病有多種表現(xiàn)， 一種表現(xiàn)可有多種原因，皆因人而異，故需了解人。理解人 才能正確診斷?。凰幬?、手術(shù)均需病人機(jī)體配合(遵從醫(yī)囑、 恢復(fù)元?dú)?，理解病人，病人才配合醫(yī)療。配合的前提是醫(yī) 患關(guān)系好。,理解人需要真誠(chéng)，還需要藝術(shù)、靈感，以心換心。 良好的醫(yī)患關(guān)系甚至有可

20、能激發(fā)病人的主觀能動(dòng)性。人 皆有能動(dòng)性，平時(shí)表現(xiàn)不出來(lái)，需要激發(fā)；一旦表現(xiàn)出 來(lái)，能量巨大，效果驚人。 醫(yī)生贏得患者的信任最為重要。信任才有信心和 勇氣，才會(huì)配合醫(yī)療（提供真實(shí)情況、遵從醫(yī)囑等）。,結(jié)構(gòu)功能,調(diào)節(jié)適應(yīng),代償,病理反應(yīng)變化,個(gè)體,家庭,社區(qū),社會(huì),心理 反應(yīng),思維情緒,行為,疾病,疾患,患病,相互影響,全科醫(yī)學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué),健康問(wèn)題過(guò)程與預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué),1、病與人的關(guān)系 人是根本，病是表象，且是一種暫時(shí)狀態(tài)，是機(jī)體與致病因素矛盾斗爭(zhēng)過(guò)程的一種表現(xiàn)，有多重意義。 一些癥狀造成病人不適、痛苦，但同時(shí)也是機(jī)體生命能力鍛煉、成熟、壯大的過(guò)程（如發(fā)熱），好比經(jīng)歷風(fēng)雨才

21、能見(jiàn)彩虹。,3.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（1）,矛盾主要因素有時(shí)是病因強(qiáng)大，有時(shí)是機(jī)體虛弱；有些疾病難以治愈（如機(jī)能損失過(guò)大），若仍然執(zhí)著地追求治愈，是不理智的；此時(shí)，服務(wù)對(duì)象是人，目的是控制癥狀，改善生命質(zhì)量和生活質(zhì)量。,治療疾病、控制癥狀、提高生活質(zhì)量和生命質(zhì)量是一種轉(zhuǎn)變。更加人性化（如安樂(lè)死），更加公平（有限資源救助更多患者）。,治療疾病或控制癥狀實(shí)質(zhì)是處理好機(jī)體與病因的矛盾關(guān)系，需要區(qū)別主要矛盾與次要矛盾，矛盾的主要方面與次要方面。即，抓住主要矛盾的主要方面，針對(duì)原因、影響因素，推動(dòng)矛盾向期望的方向轉(zhuǎn)化。 這是注重利用規(guī)律、巧妙解決矛盾的技巧，不主張武力干涉、強(qiáng)行壓制（結(jié)果是口服心不服，

22、沒(méi)有解決問(wèn)題）,2、人是一個(gè)整體 人有結(jié)構(gòu)、功能； 生物學(xué)范疇 意識(shí)思維情感行為； 心理學(xué)行為學(xué)范疇 社會(huì)屬性（家庭，交友，尊嚴(yán)，權(quán)利、理想抱負(fù)）。 人文社會(huì)科學(xué)范疇,人是上述三屬性的綜合體，三屬性之間相互聯(lián)系、影響，制約與反制約，此矛盾過(guò)程推動(dòng)人的變化、發(fā)展。,對(duì)人的認(rèn)識(shí)包括對(duì)上述三屬性的認(rèn)識(shí)，先分析、后綜合出整體認(rèn)識(shí)。對(duì)結(jié)構(gòu)功能的認(rèn)識(shí)需要生物學(xué)的知識(shí)技能，對(duì)意識(shí)思維情感的認(rèn)識(shí)需要心理學(xué)、行為學(xué)的知識(shí)技能，對(duì)社會(huì)屬性的認(rèn)識(shí)需要人文社會(huì)知識(shí)與技能。最終綜合各方面認(rèn)識(shí)完成對(duì)人的完整認(rèn)識(shí)。,人是一個(gè)整體,人的三個(gè)界面及其矛盾 意識(shí)與潛意識(shí)：潛意識(shí)被理智篩選、修飾甚至偽裝成為意識(shí)。潛意識(shí)是本能的反映

23、，維護(hù)生命安全的需要。經(jīng)常不能正常表達(dá)、釋放將造成緊張、壓抑，影響機(jī)體生息，從而危及健康。,3.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（1）,精神與軀體：軀體從屬于精神，后者依賴于前者。長(zhǎng)期的矛盾造成兩敗俱傷。身早熟早衰，心晚熟晚衰，強(qiáng)壯軀體受控于弱智（沖動(dòng)的小孩）、精明大腦指揮弱體（遲緩的老人），均有害。,個(gè)人與社會(huì)：個(gè)人是社會(huì)的一元，應(yīng)當(dāng)從屬于社會(huì)，社會(huì)為成員服務(wù)，滿足成員需求。但總會(huì)有矛盾。個(gè)體強(qiáng)大可改變社會(huì)（特別是成員集團(tuán)），使之利于個(gè)體；但個(gè)體往往弱小，需服從（甚至屈從于）于社會(huì)，造成個(gè)體的壓抑和健康危害。,3.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（1）,盡可能改變自己、適應(yīng)社會(huì)。主動(dòng)適應(yīng)往往快樂(lè)， 被動(dòng)屈從往往

24、痛苦?？鞓?lè)有利于健康，痛苦有害于健康。,3、病人是一個(gè)整體 病人是完整的有機(jī)體、心身統(tǒng)一體、社會(huì)成員，有 完整的生活背景和社會(huì)關(guān)系。 病人的整體特征：反映在病人人生觀、價(jià)值觀上， 在生活目的、人生計(jì)劃上，反映在軀體、精神、社會(huì)活 動(dòng)等相互聯(lián)系、相互作用及其結(jié)果和目的上。 沒(méi)有生活目的就象沒(méi)有方向盤的車輛，隨時(shí)都可能 發(fā)生事故。沒(méi)有生活的意義，很難健康地生活下去。,3.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（1）,病人的整體特征反映在病人生物學(xué)、心理學(xué)、人文 社會(huì)科學(xué)等方面。但生物醫(yī)學(xué)模式僅看到生物學(xué)層面的 臨床表現(xiàn)，忽略了心理學(xué)意義上的病人感受，忽略了疾 病對(duì)病人生活的影響，不注重對(duì)病人患病行為的觀察與 處理

25、，往往影響病人對(duì)醫(yī)生的信任、對(duì)回復(fù)健康的信心。,4、健康問(wèn)題是一個(gè)有機(jī)整體，不可分割。 有機(jī)整體：是所有較大系統(tǒng)（背景）與所有較小系統(tǒng) （整體內(nèi)各子系統(tǒng)）共同作用于人（中層系統(tǒng)）產(chǎn)生 的復(fù)合體，具有各種表現(xiàn)形式。不同的人看到表現(xiàn)的 不同側(cè)面：?？漆t(yī)生看到軀體疾病，心理醫(yī)生看到精 神疾患，社會(huì)學(xué)家則看到社會(huì)適應(yīng)不良。 健康問(wèn)題包括內(nèi)容和過(guò)程兩方面。,3.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（2）,健康問(wèn)題內(nèi)容（從橫向看） 健康問(wèn)題包括軀體問(wèn)題、精神問(wèn)題和社會(huì)適應(yīng)等問(wèn)題。分為疾?。╠isease）、疾患（illness）、患?。╯ickness）問(wèn)題。,3.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（2）,疾患（illness）是

26、一個(gè)人對(duì)健康狀況的自我感覺(jué)、判斷和反應(yīng)的種種現(xiàn)象，是一種感覺(jué)尺度。醫(yī)生剛接觸病人時(shí)，了解到的都是病人軀體或精神障礙產(chǎn)生的種種現(xiàn)象及感覺(jué)、體驗(yàn)，如體征、傷殘、癥狀、情緒以及病人的防御反應(yīng)、情感體驗(yàn)（對(duì)自身現(xiàn)狀的擔(dān)憂、對(duì)醫(yī)生的態(tài)度等）。,患?。╯ickness）是社會(huì)對(duì)疾病的承認(rèn)，是一種角色判斷和行動(dòng)尺度， 是社會(huì)對(duì)一個(gè)人健康狀況的承認(rèn)和反映，從而對(duì)病人的自我感覺(jué)、判斷和反應(yīng)產(chǎn)生影響。不同的人對(duì)同一種患病有不同的感受和反應(yīng)，對(duì)其社會(huì)生活、家庭生活也可以產(chǎn)生不同的影響，從而引發(fā)不同的生活問(wèn)題。,疾病(disease)是生物學(xué)尺度，即生物學(xué)上失?；虿±頎顟B(tài)的醫(yī)學(xué)判斷，可通過(guò)體檢、化驗(yàn)或其他檢查加以確定

27、，當(dāng)人感覺(jué)病了的時(shí)候，人的整體功能已受到影響。,2.全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（2）,健康問(wèn)題過(guò)程（從縱向看） 各種內(nèi)外因作用于機(jī)體，在分子、細(xì)胞等微觀層面出現(xiàn)某些生理、生化、免疫等方面的異常(病理反應(yīng))；在組織、器官水平上出現(xiàn)局部損害(病理變化)；此為病理過(guò)程。 某些輕微的病理過(guò)程可以靜止而持續(xù)存在。病理過(guò)程 發(fā)展到影響整個(gè)系統(tǒng)或整個(gè)機(jī)體的功能才表現(xiàn)為疾病。,2. 全科醫(yī)學(xué)的幾個(gè)基本觀點(diǎn)（2）,疾病和疾患肯定要影響到病人的生活，包括家庭生活和社會(huì)生活，會(huì)出現(xiàn)一系列的生活問(wèn)題。 生活問(wèn)題背后往往隱藏著疾病或疾患，生活問(wèn)題既可以是健康問(wèn)題的原因，也可以是健康問(wèn)題的表現(xiàn)。 不了解病人的生活問(wèn)題，就無(wú)法完整地認(rèn)識(shí)健康問(wèn)題；不了解病人完整背景、個(gè)體特征 (身體素質(zhì)、心理特征等) 就不能理解疾患對(duì)病人的意義。 全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確了解人，才能準(zhǔn)確了解??；祛病只是手段，最終是為人服務(wù)；了解人才能服務(wù)于人。,男青年的結(jié)核?。喊Y狀體征影象化驗(yàn)藥敏等均確診,四聯(lián)用藥月余，不見(jiàn)效，反而惡化（腸穿孔）,例,？,還原論的診療模式 疾病：肺結(jié)核，咽痰、血行播散致腸結(jié)核 原因：結(jié)核桿菌感染，用藥不