1、.,腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持,.,臨床營(yíng)養(yǎng)發(fā)展歷史,1810年，發(fā)現(xiàn)第一種氨基酸 1838年，命名蛋白質(zhì) 1911年，Kansch首次為外科手術(shù)后病人靜脈輸注葡萄糖 1920年，命名維生素 1959年，F(xiàn)rancis首先提出最佳氮：熱量比值為1：150 1961年，瑞典Wretlind制成以大豆油為原料，蛋磷脂為穩(wěn)定劑的脂肪乳劑，首次應(yīng)用靜脈脂肪乳劑的PN 60年代初，第一種安全的脂肪乳劑英脫利匹特（Intralipid)投入應(yīng)用 1970年后，營(yíng)養(yǎng)理論與技術(shù)由美國向歐洲，大洋洲及中國等地發(fā)展 1975年，已從所謂的“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營(yíng)養(yǎng)”概念,1941年，舉行第一屆全國營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議

2、1945年，中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（Chinese Nutrition Society,CNS)成立 1974年，國內(nèi)已有文章介紹營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)及臨床應(yīng)用總結(jié)（陳敏章，蔣朱明著) 1979年，上海中山醫(yī)院也報(bào)告了腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院開始靜脈脂肪乳劑對(duì)患者的耐受性研究 1985年，北京協(xié)和醫(yī)院外科研究應(yīng)用3升袋的全營(yíng)養(yǎng)液混合技術(shù)（TNA)，應(yīng)用掃描電鏡觀察了脂肪乳劑的穩(wěn)定性,.,營(yíng)養(yǎng)支持的方法 Method for Nutrition,臨床營(yíng)養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正

3、熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。 分類 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION，EN） 腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）,.,住院病人的主要營(yíng)養(yǎng)問題,住院病人有諸多的營(yíng)養(yǎng)問題，如宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM)。 經(jīng)臨床確認(rèn)的PEM發(fā)病率一般為40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。 PEM可導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用

4、增加等。,.,病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,.,營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能 營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長(zhǎng),.,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition,Pikul J., et al. Transplantatio

5、n. 1993; 57(3):469472,.,腫瘤和營(yíng)養(yǎng),腫瘤患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致對(duì)腫瘤治療的敏感性和耐受性減低，影響腫瘤治療的效果，進(jìn)而降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致早期死亡. 腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)65 常見的營(yíng)養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)為以肌肉萎縮和體重丟失為主的惡液質(zhì) 約有22的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良,.,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）機(jī)制,厭食、腫瘤局部作用、心理因素 機(jī)體能量消耗異常 碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常 TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白細(xì)胞抑制因子，脂肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等作用,.,腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的危害,機(jī)體瘦組織群消耗，體重下降 創(chuàng)口愈合延遲 機(jī)體免疫

6、功能下降 對(duì)各種治療的耐受性和敏感性降低 多臟器功能損害或衰竭 住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增高 病死率及死亡率增高,.,癌癥有關(guān)惡液質(zhì)的發(fā)生率,非何杰金氏 淋巴瘤.* (n=290),乳腺癌 (n=289),大腸癌 (n=307),小細(xì)胞 肺癌 (n=436),非小細(xì)胞 肺癌 (n=590),胰腺癌 (n=111),胃癌 (n=138),體重丟失的病人,體重丟失10%的病人,32 10,36 6,54 14,57 14,61 15,83 26,87 38,消化道腫瘤50%,肺癌 20%,其他癌腫 7天者， 輔助化療中必須靠TPN支持者； 目前（2003年）尚無即能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，又能抑制腫瘤生長(zhǎng)的TPN

7、方案；,.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因1： 厭食：是腫瘤病人的常見并發(fā)癥， 癌痛、心理障礙、藥物等可引起， 下丘腦受影響所致,.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因2： 胃腸道疾?。?常發(fā)生腸腔堵塞， 腸壁浸潤(rùn)或腸腔外壓迫， 食管癌， 胰頭癌， 腫瘤本身（如大腸癌）引起的繼發(fā)性炎癥， 胃炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。,.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因3： 醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良： 手術(shù)治療：胃腸道解剖、生理的改變； 化學(xué)治療：嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)； 放射治療：腸瘺、放射性腸炎等；,.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因4： 機(jī)體能量代謝異

8、常： 糖代謝：糖異生增加，葡萄糖清除和再循環(huán)加 快，胰島素抵抗； 脂肪代謝：脂肪動(dòng)員增加，脂肪廓清減慢，脂 肪氧化加快，脂肪全成減少； 蛋白質(zhì)代謝：肌肉蛋白質(zhì)合成減少，肌肉蛋白 質(zhì)分解增加，全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換加快，肝 內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快；,.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因5： 細(xì)胞因子可引起： TNF- 、IL-1：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常， IL-6、IFN- ：蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常， 脂肪動(dòng)員因子（LMF）、蛋白質(zhì)動(dòng)員因子（PMF）：腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，,.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良原因6： 腫瘤消耗： 厭食和（或）進(jìn)食過少：能量攝入減少， 腫瘤細(xì)

9、胞：能量消耗增加， 氨基酸分解減弱， 谷氨酰胺消耗增加， 血游離氨基酸譜異常，,.,腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估參數(shù),.,胃腸道腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持,目的：逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，減少惡液質(zhì)發(fā)生，減少相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。 當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 在EN不能滿足機(jī)體能量和氮的需要的情況下，可以用PN加以補(bǔ)充。,.,科學(xué)的靜脈營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn),全面 均衡 符合生理,.,“ 全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO） 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人,.,全腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一 TPN & AIO,脂肪乳 氨基酸 微量營(yíng)養(yǎng)素 磷酸鹽 英脫利匹特 樂凡命 水樂維

10、他 格里福斯 安達(dá)美,.,AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 1 ),一. TPN作為常規(guī)治療的一部分 病人不能經(jīng)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)/胃腸道功能障礙 廣泛小腸切除術(shù)后 放射性腸炎 小腸疾病 頑固性嘔吐 嚴(yán)重腹瀉 大劑量化療，放療或骨髓移植的病人 中重度急性胰腺炎 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙 重度分解代謝的病人,.,AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 2 ),二，TPN對(duì)治療有益 1，大手術(shù)：病人術(shù)后710天不能從胃腸道獲得足夠的營(yíng)養(yǎng) 2，中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食 3，腸外瘺 4，腸道炎性疾病 5，妊娠劇吐：持續(xù)5天以上的嘔吐者，神經(jīng)性厭食 6，需進(jìn)行大手術(shù)，大劑量化療或其他處理的中度營(yíng)養(yǎng)不良的病 人：在治療710天前給予T

11、PN 7，在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的住院病人 8，炎性粘連性小腸梗阻 9，大劑量化療的病人,.,AIO應(yīng)用準(zhǔn)則 ( 3 ),三. 不宜使用AIO的病人 充血性心力衰竭 冠狀動(dòng)脈灌注不足 液體負(fù)荷不耐受 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人營(yíng)養(yǎng)治療的第一周,.,應(yīng)用AIO注意事項(xiàng),穩(wěn)定性 輸注途徑/速度 儲(chǔ)存時(shí)間/方式 添加禁忌,.,AIO輸注途徑,經(jīng)外周靜脈輸注 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的滲透壓小于900mosm/l 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便 缺點(diǎn)：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長(zhǎng)期使用 經(jīng)中央靜脈輸注 長(zhǎng)期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的滲透壓大于900mosm/l 優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)期使用 缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染,.,AIO輸注速度,1224小時(shí)持續(xù)滴注 ( 即：510滴 / 分鐘 ),.,AIO的臨床益處-3,所有成份同時(shí)供給 更少的有關(guān)護(hù)理時(shí)間 更少的床旁技術(shù)性設(shè)備 較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用 減少