1、1,a,重癥患者的營養(yǎng)支持,a,2,重癥患者的代謝和營養(yǎng)改變特點 重癥患者營養(yǎng)支持的必要性 重癥患者營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持,3,a,重癥患者機體遭受嚴重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下特別是反調(diào)節(jié)激素（兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，表現(xiàn)為以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點。,4,a,嚴重應(yīng)激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列 代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0kg/d，機體營養(yǎng)狀 況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失10%） 是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，是影響預(yù)后的獨立因 素。,5,a,二十世紀醫(yī)學(xué)重要成就 營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療 抗生素 輸

2、血技術(shù) 重癥監(jiān)護 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 器官移植,6,a,營養(yǎng)支持與機械通氣、連續(xù)血液凈化治療并稱為重癥患者治療的支柱性技術(shù),7,a,營養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療策略中一個重要組成部分，故又稱“營養(yǎng)治療”,8,a,4050%的住院病人有營養(yǎng)不良，其中重癥病人達40%100%,9,a,實施營養(yǎng)支持時，理想的營養(yǎng)供給的途徑、時機、合理的能量及優(yōu)化的營養(yǎng)補充，還要考慮到可能帶來的不良影響及其防治。,10,a,營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑） 腸外營養(yǎng)（PN，經(jīng)過外周成中心靜脈途徑）,11,a,當胃腸道有功能且能 安全使用時，使用它,12,a,胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正

3、常攝食或攝食不足的重癥病人，應(yīng)盡可能和 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng),13,a,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，予以腸外營養(yǎng),14,a,近40年中，營養(yǎng)支持途徑選擇分4階段，每10年更改一次 20世紀70年代：當病人需要營養(yǎng)支持時，首先靜脈營養(yǎng) 20世紀80年代：當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng) 20世紀90年代：當腸道有功能且能安全使用時，使用它 當前：應(yīng)用全營養(yǎng)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。,15,a,全營養(yǎng)概念 腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng) 兩途徑互補相輔相成,16,a,營養(yǎng)支持的時機 循環(huán)氧合穩(wěn)定，組織灌注充分,17,a,在有效的復(fù)蘇與初期治療2448小時后，可考慮開始營養(yǎng)的

4、供給，并視此為早期營養(yǎng)支持。,18,a,“允許性低熱卡”能量供給 在急性應(yīng)激期能量供給2025kcal/（kg.d） 病情穩(wěn)定后熱量補充需要逐漸增加，達 3035kcal/（kg.d）,否則將難以糾正病人的低蛋白血癥及營養(yǎng)不良。,19,a,腸內(nèi)營養(yǎng),20,a,腸道功能的重新認識 1980s以前 機體應(yīng)激時，腸道處于“休眠狀態(tài)” 1980s以后 機體應(yīng)激時，腸是一中心器官 *腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細胞,21,a,腸屏障功能 粘膜屏障 免疫屏障 生物屏障,22,a,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 完全配方 所含營養(yǎng)素全面，攝入一定量能滿足病人的需要。 （1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功

5、能才能被利用。 （2）要素膳：氮源是游離氨基酸或蛋白水解物、短鈦，不需要消化或極易消化即可被吸收。,23,a,不完全配方 所含營養(yǎng)素不全面，提供一種或數(shù)種營養(yǎng)素。有蛋白質(zhì)組件、糖類組件、脂肪組件等。用于營養(yǎng)補充。,24,a,特殊配方 通過調(diào)節(jié)配方的能量密度、非蛋白熱卡構(gòu)成、蛋白質(zhì)含量、氨基酸組分或加入免疫營養(yǎng)物質(zhì)，使配方分別適用于糖尿病、腫瘤、燒傷、嚴重應(yīng)激、肝功能衰竭、腎功能衰竭或呼吸衰竭等情況。,25,a,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點 營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟 促進腸蠕動 增進門靜脈系統(tǒng)的血流 促進胃腸道激素的釋放吸收 改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易拉 對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性,26,a,腸內(nèi)營養(yǎng)

6、禁忌癥 嚴重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定。 完全性機械性腸梗阻或嚴重麻痹性腸梗阻、嚴重腸道缺血，腸內(nèi)營養(yǎng)可能加重腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加腹腔內(nèi)壓力，使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化及導(dǎo)致返流誤吸。 頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、嚴重吸收不良綜合癥。 嚴重消化道出血。 嚴重腹腔內(nèi)感染。 采取俯臥體位者。,27,a,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 喂養(yǎng)管引起的機械并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 精神生理影響,28,a,并發(fā)癥防治 選擇合適的輸注途徑 選擇合適的營養(yǎng)制劑 患者床頭抬高30 45 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，注意調(diào)整輸注速度、溶液濃度、營養(yǎng)制

7、劑。 監(jiān)測胃殘余量，每4h抽吸1次，200mL維持原速度，100mL增加20mL/h，200mL暫停輸注或減慢速度。,29,a,腸外營養(yǎng),30,a,腸外營養(yǎng)支持應(yīng)用指征 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人包括： 胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況,31,a,腸外營養(yǎng)支持途徑 經(jīng)中心靜脈或經(jīng)外周靜脈,32,a,經(jīng)中心靜脈包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、 股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途 徑，首選鎖骨下靜脈。,33,a,腸外營養(yǎng)液成分,34,a,碳水化合物 為非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，熱卡密度為4kcal/g ，每天需要量100g

8、。葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50，早期葡萄糖輸注速率限制在2.54mg/（kg.min），,35,a,脂肪乳劑 每克供熱量9.3kcal，長鏈脂肪乳（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前重癥患者選擇常用類型，每日用量為11.5g/（kg.d）。宜24h內(nèi)勻速輸注。,36,a,氨基酸 氨基酸溶液作為腸外營養(yǎng)液中的氮源，是蛋白質(zhì)合成的底物來源，常選擇平衡性氨基酸。重癥患者熱氮比100150kcal：1gN,37,a,谷氨酰胺 是人體內(nèi)含量最豐富的氨基酸之一 是嘌呤和嘧啶合成的重要前體 是腸粘膜、淋巴細胞等快速增殖細胞的主 要能源 是一種條件必須氨基酸 提供外源性的Gln能夠使許多患者從中