1、細菌性感染常見病原菌及藥物選擇,藥劑科：XXX,.,主要內(nèi)容,.,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,.,治療性應(yīng)用基本原則,缺乏細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，以及病毒感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征,臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送檢，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果,臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可給予經(jīng)驗治療,選用適宜的品種，應(yīng)用恰當?shù)膭┝?、給藥途徑、給藥次數(shù)，用藥療程恰當，謹慎聯(lián)合用藥,.,預(yù)防性應(yīng)用基本

2、原則,04,腹膜透析管植入術(shù)建議預(yù)防使用1次，一代頭孢 隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥,.,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,美羅培南、亞胺培南、比阿培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、兩性霉素B、伊曲康唑注射劑、伏立康唑,.,三、我院三季度細菌耐藥情況監(jiān)測,8,.,四、細菌性感染常見病原菌及藥物選擇,8,抗菌藥物的經(jīng)驗治療,臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可給予經(jīng)驗治療,.,急性細菌性咽炎及扁桃體炎,常見病原菌：A組溶血性鏈球菌；少見：C組或G組溶血性鏈球菌 首選青霉素，可選用青霉素G，或口服阿莫西林 青霉素

3、過敏，可口服四環(huán)素或氟喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類須參照當?shù)厮幟羟闆r 給藥前留取咽拭子培養(yǎng) 可選用口服一、二代頭孢，不能用于青霉素過敏性休克患者 療程10天,.,急性氣管-支氣管炎,病毒感染多見，多數(shù)自限性 對癥治療，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物 少數(shù)：肺炎支原體、百日咳博德特菌，選用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類；肺炎衣原體，可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類,.,AECOPD,抗菌藥物治療指征：膿性痰，伴呼吸困難加重和/或痰量增多 常見流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，少見肺炎支原體 AECOPD2項時，應(yīng)考慮PA感染可能，需選用有抗PA活性抗菌藥物 近期住院史 經(jīng)常（每年4次）或近3個月抗菌藥物

4、應(yīng)用史 病情嚴重(FEV110 mg/d） 痰培養(yǎng),.,.,支擴合并感染,常見PA、流感嗜血桿菌，其次為肺鏈、金葡，少見星形諾卡菌、曲霉、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌及分枝桿菌 痰培養(yǎng) PA感染危險因素參見AECOPD,.,CAP,痰標本涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng) 輕癥且胃腸道功能正常：口服給藥；重癥：靜脈給藥，顯著改善并能口服時改用口服藥,.,.,HAP,早發(fā)HAP（入院2-5d發(fā)生）病原菌多為敏感菌，預(yù)后較好 晚發(fā)HAP（入院5d發(fā)生）病原菌以多重耐藥菌為主，病死率高 下呼吸道標本培養(yǎng)及涂片鏡檢；體溫高、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng) 初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)

5、定后并能口服時改用口服藥 CKD并發(fā)肺部感染 60%-70%為細菌感染，以銅綠、肺克、鮑曼等G-菌多見， MRSA 長期透析是感染MRSA的一個獨立危險因素 免疫功能低下者可見真菌或病毒感染 吸入性肺炎，厭氧菌和需氧菌混合感染 感染MDROs危險因素：近3個月抗菌藥物應(yīng)用史、近期住院5d、所在社區(qū)或病房耐藥菌發(fā)生率高、存在發(fā)生HCAP危險因素、免疫缺陷或接受免疫抑制治療 初始經(jīng)驗治療7-14d，MDROs，延長至14d,.,.,有吸入性肺炎高危因素，覆蓋厭氧菌，哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松+甲硝唑、莫西沙星或碳青霉烯類,.,尿路感染,常見病原菌 急性單純性上、下尿路感染：80%以上大腸埃希菌 復(fù)

6、雜性尿路感染：30%-50%大腸埃希菌，其次有腸球菌屬、變形桿菌 屬、克雷伯菌屬、PA 醫(yī)院獲得性尿路感染：尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬 清潔中段尿培養(yǎng) 急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，口服給藥，3-5d 急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀患者，注射給藥，退熱后改口服，療程2w，反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎療程需更長 尿管相關(guān)，盡早拔除或更換導(dǎo)尿管 絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染，注意婦科疾病 抗菌治療無效，全面尿路系統(tǒng)檢查，排除或處置其他病因,.,.,細菌性前列腺炎,常見病原菌 急性：多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌，少數(shù)為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體 慢性：大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌，亦可為腸球菌屬、葡萄球菌屬 多粘菌

7、素類 急性：中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)；慢性：前列腺液培養(yǎng) 急性療程4w；慢性療程1-3個月，一般為4-6w,.,.,急性感染性腹瀉,補充液體及電解質(zhì) 糞便常規(guī)、細菌培養(yǎng)及藥敏 病毒及細菌毒素（食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物 輕癥口服給藥；重癥靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后并能口服時改口服 血便和明確為產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染者，避免使用抗菌藥物和抗腸蠕動藥,.,.,.,血流感染（BSI）,一旦高度懷疑血流感染，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其流行病學(xué)資料綜合考慮其可能病原，經(jīng)驗治療 血培養(yǎng)及感染相關(guān)其他標本培養(yǎng) 療程一般需用至體溫恢復(fù)正常后7-10d，復(fù)雜性BSI需全身使用抗菌藥物4-6w

8、 去除感染誘因，如移除導(dǎo)管、輸液管，膿液引流，梗阻解除，清創(chuàng)等,.,.,.,.,.,導(dǎo)管相關(guān)性血性感染（CRBSI）,導(dǎo)管培養(yǎng) 懷疑CRBSI時，拔除導(dǎo)管，同時對導(dǎo)管間斷和導(dǎo)管皮下段進行培養(yǎng) 多腔導(dǎo)管，對每一個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng) 中央靜脈導(dǎo)管，對導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管靜脈入口處進行培養(yǎng) 血培養(yǎng)：導(dǎo)管和外周靜脈各抽取血液,.,導(dǎo)管相關(guān)性血性感染（CRBSI）,有癥狀血透患者CRBSI治療 無法獲取標本或其他感染源臨床證據(jù)，只要從導(dǎo)管中取血得到陽性結(jié)果，就應(yīng)對可能的CRBSI使用持續(xù)性抗菌藥物治療 臨時導(dǎo)管感染，拔管，其他部位重新置管 金葡菌或假單胞菌屬長期導(dǎo)管感染，拔管，其他位置留置臨時導(dǎo)管；無替代位置，通

9、過導(dǎo)絲更換感染導(dǎo)管；抗菌藥物封管；真菌感染必須拔管 普通G-菌或凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)管感染，可不立即拔管，經(jīng)驗性靜脈抗感染治療，72h后癥狀消失且無遷徙性感染，可保留導(dǎo)管；癥狀持續(xù)或有遷徙性感染，拔管 經(jīng)驗治療包含萬古霉素并覆蓋G-桿菌：三代頭孢、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑；經(jīng)驗使用萬古霉素者，發(fā)現(xiàn)CRBSI由甲氧西林敏感金葡菌引起，應(yīng)換成頭孢唑林,.,腹腔感染,腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌 初始靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后并能口服時改口服 感染病灶引流，外科處理 感染部位標本送檢,.,皮膚及軟組織感染,.,侵襲性肺真菌病,念珠菌、曲霉、隱球菌常見 治療原則 對尚未發(fā)生感染的高

10、?；颊呖煽紤]預(yù)防性治療 對可能已發(fā)生感染的患者進行診斷性試驗治療 對很可能已發(fā)生感染的患者進行經(jīng)驗治療 對確診患者進行目標治療 重癥：靜脈給藥，或靜脈和口服序貫，不推薦常規(guī)聯(lián)合用藥；嚴重感染或初始治療不能控制的感染，應(yīng)采用聯(lián)合治療 療程6-12w或以上 治療基礎(chǔ)疾病，增強機體免疫功能,.,2007年肺真菌病診斷與治療專家共識標準,.,桑福德.熱病.抗微生物治療指南,-無活性；可能有活性；+有活性，三線治療（臨床療效較差）；+有活性，二線用藥（臨床療效稍差）；+有活性，一線用藥（臨床通常有效）,.,2006年侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案),注：*劑量依賴性敏感,.,五、總結(jié),診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 抗感染治療前，送檢感染相關(guān)標本，盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用藥物 根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能病原體，并結(jié)合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測