1、.,第四十六章 關節(jié)脫位病人的護理,.,關節(jié)脫位：組成關節(jié)的兩關節(jié)面失去正常的對應關系。 半脫位：關節(jié)面失去部分正常對合關系。 以損傷性脫位常見，上肢下肢，青年、兒童老年人,一、概 述,.,關節(jié)脫位的分類,損傷性脫位 間接暴力 先天性脫位 發(fā)育不良 病理性脫位 結(jié)核、類風濕性關節(jié)炎 4.習慣性脫位* 肩關節(jié)脫位,按脫位的原因：,新鮮脫位 3 周,按脫位的時間：,.,病理生理 （1） 創(chuàng)傷性關節(jié)脫位骨端移位關節(jié)囊破裂，關節(jié)腔積血。 （2）血腫機化肉芽組織形成纖維組織，并與關節(jié)周圍粘連。,.,關節(jié)脫位的專有體征,畸形 如肩關節(jié)脫位的“方肩畸形”。 關節(jié)空虛 觸診可以感到關節(jié)內(nèi)空虛感。最初較易被觸知

2、，但腫脹嚴重時則難以觸知。 彈性固定* 關節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動活動時有一種抵抗和彈性的感覺。,.,處理原則,（一）復位-手法復位為主，傷后3周內(nèi)進行 （二）固定-復位后將關節(jié)固定于適當位置，一般固定2-3周。 （三）功能鍛煉-固定期間進行關節(jié)周圍肌的主動活動，防止肌萎縮及關節(jié)僵硬；固定解除后擴大范圍活動，可輔以理療、中藥熏洗等。,.,二、 肩關節(jié)脫位, 最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%，好發(fā)于青壯年，男多于女。多由間接暴力引起。 跌倒時，手掌撐地肩關節(jié)外展外旋位肱骨頭突破關節(jié)囊前臂，滑出肩胛盂而致脫位。,.,二、肩關節(jié)脫位,病因與分類 依據(jù)肱骨頭脫位

3、后所處的位置肩關節(jié)脫位可分為 前脫位-肩關節(jié)前下方組織薄弱，最多見。 后脫位-直接暴力下肩關節(jié)后方直接受到撞傷，肱骨頭 向前脫位。 下脫位-肱骨頭向盂下滑出發(fā)生脫位。 盂上脫位,.,臨床表現(xiàn),外傷史 局部疼痛、活動受限 Dugas氏征陽性-肩關節(jié)脫位后，患側(cè)手掌搭到健側(cè)肩部時，肘部不能貼近胸壁；患側(cè)肘部緊貼胸部時，手掌不能搭到健肩，又稱搭肩試驗 。 X線片可以確診，并明確脫位情況以及有無合并損傷。,.,處理原則,新鮮脫位可手法復位，輔助以外固定； 陳舊性脫位需要手術復位；,足蹬法,.,三、肘關節(jié)脫位,病因與分類 大多發(fā)生于青壯年，由傳達暴力和杠桿作用所造成，按股骨頭脫位后的位置可分為 后脫位

4、最多見 前脫位 少見,肘關節(jié)后部關節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。,.,臨床表現(xiàn),外傷史 肘關節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙 半屈曲狀，彈性固定于45；上肢較短，肘后凹陷，尺骨鷹嘴向后突出。 X線片可以確診，并明確有無合并骨折。,.,處理原則,復位 關節(jié)腔內(nèi)局麻進行手法復位；手術復位 固定 肘部屈曲90，前臂用三角巾懸吊，3周。 功能鍛煉 肩、手指關節(jié)。,.,四、髖關節(jié)脫位,病因與分類-強大暴力引起。 按股骨頭脫位后的位置可分為 后脫位-最多見，85%-90%。 前脫位 中心脫位,.,臨床表現(xiàn),患側(cè)髖關節(jié)疼痛，患側(cè)下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋和短縮畸形，臀后隆起，可觸及股骨頭,X線片-了解脫位情況，有無合并髖

5、臼或股骨頭骨折,.,處理原則,復位 全麻或腰麻下進行手法復位，24小時內(nèi)；手術復位 固定 皮膚牽引固定，34周，外展中立位； 功能鍛煉 患肢肌肉等長收縮鍛煉,螺釘固定髖臼后上緣骨折塊,.,護理措施,局部觀察： 腫脹，有無再脫位。 止痛：冷敷、熱敷（24小時后），藥物。 固定：持續(xù)皮牽引或穿丁字鞋固定患肢。 體位： 抬高患肢，功能位。 功能鍛煉： 防止關節(jié)粘連，頜肌肉萎縮。,.,第四十七章 頸肩痛和腰腿痛病人的護理,張?zhí)m娥,.,頸肩痛和腰腿痛,頸肩痛：頸、肩、肩胛等處疼痛，伴有上支疼痛和頸脊髓損傷。 腰腿痛：下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀。,.,病 因

6、,急慢性損傷 感染性疾病 結(jié)核 硬膜外感染 非感染性疾病 類風濕 退行性疾病 腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄 功能性缺陷 結(jié)構性缺陷 腫瘤 原發(fā)、轉(zhuǎn)移 內(nèi)臟疾病 其他 軟骨??；甲狀旁腺功能亢進癥；血管疾病和精神因素,.,一、腰椎間盤突出癥,.,.,脊髓,髓核,纖維環(huán),椎間盤,椎體,神經(jīng)根,.,（一）概述,腰椎間盤突出癥是指椎間盤變性，纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。 是腰腿痛最常見的原因之一，以2050歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。 以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高,.,病因,椎間盤退行性變 是基本病因。纖維環(huán)和髓核脫水，失去其正常的彈性。 損傷 是椎間盤

7、突出的誘發(fā)因素。 遺傳因素 妊娠,.,分型及病理,腰椎間盤的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)。 膨隆型 突出型 脫垂游離型 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型,.,退化,膨出,突出,脫垂游離,.,髓核脫出， 壓迫神經(jīng)根,.,臨床表現(xiàn),癥狀： 腰痛：表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。 坐骨神經(jīng)疼痛：L45，L5S1椎間盤突出者，一側(cè)下肢放射性疼痛，股后外側(cè)及小腿的后側(cè)或外側(cè)以及足部疼痛。 馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會陰區(qū)麻木。,機制:椎間盤突出時,刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致。或椎間盤突出過大刺激硬膜產(chǎn)生硬膜痛。,原因：破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；突出的髓核壓迫或牽張已有

8、炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，對疼痛的敏感性增高；受壓的神經(jīng)根缺血,機制:多見于中央型腰椎間盤突出癥。,.,體 征,腰椎側(cè)突 腰部活動受限 壓痛、叩痛 直腿抬高試驗及加強試驗 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺異常 肌力下降 反射異常,機制:深壓時刺激背部肌肉的背根神經(jīng)纖維，神經(jīng)根出現(xiàn)感應痛,.,1.腰椎側(cè)突 姿勢代償畸形,.,內(nèi)側(cè)健側(cè),.,內(nèi)側(cè)健側(cè),外側(cè)患側(cè),.,體征（2）,2. 腰部活動受限 前屈受限最明顯 3.壓痛、叩痛 病變椎間隙的棘突旁1cm處有深壓痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。,.,體征（3）,4.直腿抬高試驗 病人平臥，膝關節(jié)伸直， 被動直腿抬高下

9、肢，至60度以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗陽性 5. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺減退， 肌力下降，腱反射減退或消失,.,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：,.,了解病變腰椎大體情況，排除腰椎化膿性炎癥、結(jié)核，原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移癌等病變。,腰椎平片,.,可精確測量椎管大小，確定壓迫程度； 可明確顯示椎間盤突出的程度、方向及大?。?確定椎骨的病變； 顯示椎間盤本身病變； 顯示脊髓、神經(jīng)根的形態(tài)； 顯示椎管內(nèi)情況。,內(nèi)容,了解腰椎間盤突出的方向，壓迫的程度及與脊髓神經(jīng)根的關系。,目的：,CT 、MRI檢查,.,診斷,病史：反復發(fā)作腰痛病史，彎腰勞動或長期坐位工作史 癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙 體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動

10、受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗及加強試驗，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) X線、CT、MRI,.,處理原則,1、非手術療法 目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫 適應癥：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線檢查無椎管狹窄,.,機理：臥位狀態(tài)可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可減輕肌肉收縮力與椎間諸韌帶緊張力對椎間盤擠壓，使椎間盤處于不負重狀態(tài)，有利于髓核回納、靜脈回流及炎性水腫的消退。,1.臥床休息（絕對）,非手術療法,.,2.牽引治療,機理：使椎間盤間隙增寬，減輕椎間盤壓力，促進炎癥消退，解除肌痙攣。骨盆牽引。,.,3.封閉治療

11、,機理：封閉治療可起到鎮(zhèn)痛及消炎作用，對神經(jīng)系統(tǒng)起到一定保護作用。 臨床觀察：絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥可用封閉方法。常用方法為硬膜外腔封閉療法。,.,4.理療、推拿和按摩,機理：通過對關節(jié)、肌肉、韌帶和肌腱施加影響，起到鎮(zhèn)痛作用。有研究認為該法可使突出的髓核復位，而解除對神經(jīng)根的壓迫。,.,手術治療,已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴格非手術治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術 傳統(tǒng)的手術方法： 開窗式、半椎板、 全椎板切開減壓髓核摘除 最新的微創(chuàng)治療： 經(jīng)椎板間隙入路，內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術（MED）,.,術后并發(fā)癥,感染：傷口及椎間隙感染； 血管損傷 神經(jīng)損傷 硬脊膜損傷 脊柱失穩(wěn) 粘

12、連性蛛網(wǎng)膜炎,.,護理診斷/問題,疼痛 與椎間盤突出、肌肉痙攣、不舒適的體位有關。 軀體移動障礙 個人應對無效 與疼痛影響日常生活有關 知識缺乏 缺乏減輕疼痛、治療預防等方面的知識 潛在并發(fā)癥 肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連,.,護理措施術前護理,1.減輕疼痛 絕對臥硬板床休息,2.活動與功能鍛煉,正確臥位：抬高床頭20，膝關節(jié)屈曲。 有效骨盆牽引：防止壓瘡，病人體位、牽引力線及重量。,起床站立方法： 腰背肌鍛煉 避免做彎腰、長期站立或上舉等動作。,.,3.康復知識 （1）正確姿勢 （2) 腰背肌功能鍛煉 4.術前準備。訓練正確翻身，床上使用便盆，術后功能鍛煉的方法 5.心理支持 康復信心,.,術后護理

13、,搬運、體位 翻身 24小時后幫助病人翻身，保持脊柱平衡。 排尿 臥床排尿 病情觀察,運動、感覺的觀察 術后6小時觀察雙下肢運動、感覺恢復情況。 引流情況 質(zhì)、量、色，出血或腦脊液漏? 切口,.,并發(fā)癥的預防：肌肉萎縮、神經(jīng)粘連,功能鍛煉 進行直腿抬高練習 腰背肌鍛煉（仰臥法、 俯臥法）,.,預 防,主要是減少積累傷 長期坐位工作者需注意桌、椅高度，定時改變姿勢 職業(yè)工作中常彎腰勞動者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬腰帶 治療后病人在一定時間內(nèi)佩帶腰圍，但應同時加強背肌訓練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性 如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對椎間盤后方的壓力,.,三、頸椎病,頸椎病是指頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)出相應癥狀和體征。好發(fā)部位依次為頸56、頸45、頸67。,.,病因與病理,頸椎間盤退行性變 損傷 先天性頸椎管狹窄,.,臨床表現(xiàn),神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根受壓引起頸部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射。 脊髓型頸椎病 脊髓受壓表現(xiàn)為四肢無力，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺 椎動脈型頸椎病 椎動脈供血不足的表現(xiàn)眩暈頭痛視覺障礙猝倒 交感神經(jīng)型頸椎病,.,處