1、.,斷指再植及皮瓣血運觀察,徐州仁慈醫(yī)院一病區(qū) 陳步國,.,急救處理與斷肢（指）的保存,止血包扎，保存斷肢（指），迅速轉(zhuǎn)運 不完全離斷者夾板固定 完全離斷：用清潔敷料包扎好 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸、液體浸泡 時間、溫度：肌細胞常溫下缺血6-7小時 不可逆死亡 迅速轉(zhuǎn)運加低溫保存,.,斷指分類,1.完全性離斷：斷離的手指兩段之間無任何組織相連，或僅有少許嚴重挫傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切斷，毫無連續(xù)性。,.,.,2.不完全性離斷： 傷指的大部分組織斷裂，僅有一小部分組織相連，其中不含有血管或血管已嚴重被挫傷，致使遠端指體無血液循環(huán)存在，不進行血管修復(fù)不能成活，并且相連組織的橫斷面

2、面積不超過斷指橫斷面的，或殘留皮膚不超過周徑的1/8.,.,.,適應(yīng)證,1.全身情況允許，血小板計數(shù)及出、凝血時間正常的青壯年患者。 2.一手多指離斷，有再植條件再植者應(yīng)力求全部再植，但應(yīng)首先再植具有主要功能的手指。 3.末節(jié)離斷，只要在顯微鏡下能找到適宜吻合的動靜脈且軟組織無明顯挫傷，應(yīng)予再植。特別是拇、示、中指的離斷。 4.單指離斷中，拇指應(yīng)努力再植，而環(huán)小指可根據(jù)患者年齡、職業(yè)及意愿決定再植與否。 5.小兒斷指只要條件允許,均應(yīng)盡量再植。,.,如遇如下情況，一般可考慮不做再植,1.患者有全身性疾病或年齡過大，不允許長時間手術(shù)或有嚴重的出血傾向者。 2.斷指的遠近端手指有多發(fā)骨折及嚴重軟組

3、織挫傷，手指毛細血管床嚴重破壞者。 3.斷指經(jīng)強烈防腐、消毒液體或高、低滲液體長時間浸泡者。 4.斷指發(fā)生在夏季，離斷時間過長，且未經(jīng)冷藏者。 5. 撕脫傷造成血管神經(jīng)肌腱從近或遠端抽出較長，無條件做血管移植或移位修復(fù)者。 6.精神不正常者。 7.本人無再植要求者。,.,手術(shù)步驟,1. 清創(chuàng) 斷指的遠近端徹底清創(chuàng)，否則易導(dǎo)致感染的發(fā)生。 遠端創(chuàng)面：創(chuàng)面清創(chuàng)，距創(chuàng)緣1mm左右環(huán)切一周皮膚。標記血管神經(jīng)。 近端創(chuàng)面： 創(chuàng)面清創(chuàng)，于腱鞘內(nèi)夾出已回縮的屈肌腱，針頭或尼龍線固定。,.,.,2.骨骼固定,指骨斷端一般每側(cè)縮短2-3mm，鄰近關(guān)節(jié)的離斷，可在骨干一端縮短，保留關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)離斷需行關(guān)節(jié)融合術(shù)

4、。內(nèi)固定可采用克氏針、指骨鋼板、微型螺釘、鋼絲等不同形式。,.,.,3.肌腱修復(fù),伸肌腱無腱鞘，3/0肌腱線間斷縫合。 掌指關(guān)節(jié)或近節(jié)近端離斷時，除縫合中央腱束外側(cè)方蚓狀肌、骨間肌及側(cè)腱束。 屈肌腱修復(fù)包括指淺、指深屈肌腱與腱鞘。常將指淺屈肌腱切除。采用Kessler縫合法或“8”字縫合。,.,.,4.血管修復(fù),手術(shù)成敗的關(guān)鍵，要求高質(zhì)量、一次性完成吻合。,.,.,.,5.神經(jīng)修復(fù),良好的神經(jīng)修復(fù)是手指感覺恢復(fù)的基礎(chǔ)。,.,6.傷口縫合,可作三角瓣切開，以防止血管受壓及疤痕攣縮。,.,7.術(shù)后包扎與固定,1.紗布交叉重疊包扎，禁止環(huán)形包扎。 2.指端外露，以便觀察血運。 3.敷料不能過緊。 4

5、.患手功能位固定。,.,.,術(shù)后處理,環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60-70，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。,.,體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位。,.,心理護理：斷指再植患者常因擔心手術(shù)是否成功、手指的功能恢復(fù)

6、、術(shù)后療程的漫長及費用等情況而變得情緒低落、脾氣暴躁，從而會直接影響著神經(jīng)系統(tǒng)的變化?；颊咭驗榻箲]、恐懼、緊張、憂郁使交感神經(jīng)興奮，致兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮痙攣，使再植指發(fā)生血運障礙。,.,止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30以上,.,飲食指導(dǎo) 多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果

7、、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。,.,斷肢(指)再植手術(shù)后處理,一般處理： 抬高患肢、平心臟水平、 補充血容量、抗休克 鎮(zhèn)靜、止痛、 TAT 保持室溫20-25，臥床7-10天 禁煙 三抗治療（抗感染、抗痙攣、抗血栓）,.,三抗治療抗感染,徹底清創(chuàng)、無創(chuàng)操作、無菌技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵 抗生素的應(yīng)用：有效、藥敏,.,三抗治療抗痙攣,保持室溫 2025 患肢（指）制動 補充血容量 解痙藥物應(yīng)用 罌粟堿 3060mg/6h im 神經(jīng)阻滯 手術(shù)探查：頑固痙攣，及時探查,.,血栓形成的因素： 血管因素：內(nèi)膜受損 血流因素：血流緩慢 血液因素：濃縮、粘滯度 藥物應(yīng)用： 低分子右旋糖酐 500ml 1

8、-2次/D 阿斯匹林 50mg 3/日 PO,三抗治療抗血栓,.,再植指血運觀察,術(shù)后應(yīng)嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。 術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時觀察一次。,.,再植手術(shù)后局部血循環(huán)監(jiān)護指標,皮膚顏色：紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻） 皮膚溫度：與健側(cè)對比， 12度 指腹張力 毛細血管充盈試驗 指端小切口放血試驗,.,（一）指體色澤,完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。,.,指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，

9、可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧墀d攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持2426之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫熱來保證。,.,凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿3060mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴密觀察，一般經(jīng)1030分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞可能，應(yīng)采取手術(shù)探查。,.,如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低，指端?cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查,.,

10、如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流。,.,再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝治療12天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細血管回充盈

11、現(xiàn)象。,.,（二）指體溫度,指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。斷指若兩側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低12；如果斷指指溫比健指低45，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙,.,（ 三）毛細血管回充盈觀察,手指完全性離斷再植術(shù)后，遠端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯,.,觀察方法,測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白

12、色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在12秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。,.,如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象。,.,如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。,.,如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙父箯埩γ黠@增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓

13、塞。,.,（四）指腹張力,再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。,.,（五）指端側(cè)方切開放血,方法 用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口,.,切開12秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待35秒在切口處緩慢地溢出

14、暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血。,.,如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙,.,動脈危象的表現(xiàn)：,從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低45，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后13天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿3060mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察1030分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。,.,靜脈危象的表現(xiàn)：,從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流