1、.,鎖骨骨折的分型及治療,外二科 韓增高,相關(guān)解剖,鎖骨為一長管狀骨，是上肢帶軀干連接的骨性結(jié)構(gòu)，易遭受暴力，鎖骨骨折占全身骨折的5%-10% 鎖骨“S”型，呈致密的蜂窩結(jié)構(gòu)，沒有明顯的髓腔。1/3截面扁平狀，內(nèi)1/3近似三棱型，中1/3內(nèi)外端交界處，直徑最小，僅有胸大肌和鎖骨下肌附著，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。 -WIESEL骨科手術(shù)技巧,鎖骨上神經(jīng),鎖骨上神經(jīng)在頸闊肌淺層斜過鎖骨，在手術(shù)暴露過程中應(yīng)鑒別和保護，否側(cè)引起胸壁的感覺過敏或感覺不良。 -WIESEL骨科手術(shù)技巧,當使用鋼板內(nèi)固定鎖骨中段骨折時，通常沿鎖骨行橫向切口，這種切口容易損傷鎖骨上神經(jīng)的分支，導致前胸壁麻木

2、，即使在手術(shù)過程中嘗試識別和保護鎖骨上神經(jīng)分支，麻木的發(fā)生率仍未降低。 在使用神經(jīng)保留技術(shù)的情況下，仍有83%使用橫切口的患者在術(shù)后兩周存在一定 程度的前胸壁麻木，隨著時間推移，發(fā)生麻木的區(qū)域減少，但術(shù)后一年約50%的患者仍然出現(xiàn)麻木，平均面積為15cm。 作為水平切口的替代方案，垂直切口可以用于治療鎖骨中段骨折，2010年，王教授團隊開展的一項回顧性研究顯示：與橫切口相比，使用垂直切口時，鋼板固定后麻木的發(fā)生率顯著減低。,發(fā)病機制,鎖骨骨折絕大多數(shù)是肩部受到直接暴力。Stanley等研究106名患者，87%肩部直接摔倒，7%肩部直接擊傷，只有6%為摔倒時手掌著地傷。 Stanley認為，摔倒

3、時手掌著地，肩部作為間接與地面接觸的支撐點，導致骨折，相當于體重的加壓力將超過鎖骨臨界彎曲載荷，從而導致鎖骨骨折。 -WIESEL骨科手術(shù)技巧,自然病程,鎖骨骨折的總體不愈合率是4.5%。 骨折不愈合風險隨著年齡、女性、移位程度和粉碎程度增加而升高。 完全移位（無接觸）和粉碎性骨折的骨不連風險在10%-20%之間。 -WIESEL骨科手術(shù)技巧,分型,Allman將鎖骨骨折分為三組： 第一組：中1/3骨折 第二組：外1/3骨折 第三組：內(nèi)1/3骨折,分型,Craig在Allman的分類基礎(chǔ)上進行細化： 第一組：中1/3（占鎖骨骨折的75%以上）。 第二組：外1/3(占15%左右)。 型：輕度移位

4、骨折（韌帶間骨折）； 型：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，繼發(fā)移位： A：錐形韌帶和斜方韌帶均完整，附著遠側(cè)骨折端 B：錐形韌帶斷裂，斜方韌帶附著于遠側(cè)骨折端 型：鎖骨遠端關(guān)節(jié)面骨折； 型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，近側(cè)骨折端向上移位； 型：粉碎骨折，喙鎖韌帶與骨折兩端均不相連，而與碎骨塊相連。,第三組：內(nèi)1/3骨折 占鎖骨骨折的5%6% 型：輕度移位骨折； 型：明顯移位骨折； 型：胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折； 型：骨骺分離，見于兒童和青少年； 型：粉碎性骨折。,鎖骨遠端骨折Neer分型： Type：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠端，導致微小的骨折移位，肩鎖關(guān)節(jié)保持完整。 TypeA：骨折發(fā)生在錐形韌帶內(nèi)側(cè)。 TypeB：骨折發(fā)生

5、在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂。 Type：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠端，累及肩鎖關(guān)節(jié)。 Type：骨折發(fā)生在未成年人，干骺端和骺線分離。 Type：小的下方的鎖骨骨折塊連接著喙鎖韌帶。 最常用 是型,非手術(shù)治療,指征： 如果鎖骨骨折對位可以接受，通常短縮不超過15mm，那么上肢固定的任何一種方法均是可行，包括8字繃帶、前臂吊帶、Sayre繃帶、Velpeau固定服以及不固定等。 Nordqvist等報道35例鎖骨骨折畸形愈合，其短縮不超過15mm，所有患者均采用前臂吊帶的非手術(shù)治療，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動、肌力和功能與健側(cè)比均正常。 一項隨機前瞻性研究比較前臂吊帶和8字繃帶發(fā)現(xiàn)患者使用8字繃帶時很大比例會出

6、現(xiàn)不適，而且在總體骨折愈合和對位方面兩者無顯著性差異，研究認為8字繃帶對復位沒有什么益處。 -WIESEL骨科手術(shù)技巧,手術(shù)治療,指征： 開放性骨折。 合并血管及神經(jīng)損傷，骨折移位壓迫臨近鎖骨下動靜脈及臂叢神經(jīng)等。 鎖骨中段粉碎性骨折或者有明顯移位的鎖骨外1/3骨折伴喙鎖韌帶斷裂及骨折明顯移位2cm。 多發(fā)性損傷患者，尤其是伴有同側(cè)上肢創(chuàng)傷或漂浮肩損傷的患者；（漂浮肩損傷是指同側(cè)的鎖骨干骨折和肩胛頸同時骨折而造成肩關(guān)節(jié)懸吊復合體結(jié)構(gòu)雙重破壞的少見的嚴重肩部損傷）。 患者不能接受外觀畸形影響美觀，強烈要求手術(shù)治療或者無法配合手法復位及較長時間制動（如帕金森、癲癇等）。 鎖骨骨折畸形愈合，或不愈合

7、，（骨不連）。,內(nèi)固定物的選擇,鋼板內(nèi)固定 髓內(nèi)針固定 記憶合金環(huán)抱器 8字鋼絲內(nèi)固定,髓內(nèi)針內(nèi)固定,手術(shù)操作簡便； 內(nèi)固定撤除方便； 固定不牢固，不能控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)活動； 無斷端間的加壓作用； 容易發(fā)生骨不連；骨折畸形愈合； 易導致克氏針疲勞性折斷（剪力）； 常有克氏針松動、滑移或游走的報道。,鈦制彈性髓內(nèi)針,具有很好的彈性，能提供較好的生物力學穩(wěn)定性，能一定程度上防止骨折再移位、成角移位的發(fā)生。 在一定程度上避免了普通克氏針固定所發(fā)生的不良后果。 但鈦制彈性髓內(nèi)針價格昂貴，臨床使用較少。 因其切口小，適用于年輕女性對美觀的要求。 髓內(nèi)針固定適合于簡單的鎖骨中段骨折 -張偉，陳慶玉，寇冬權(quán)

8、，等. 鈦制彈性髓內(nèi)針在成人鎖骨中段骨折中的應(yīng)用J.中國骨傷，2012,25（4）：274-277.,記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定,手術(shù)操作步驟比較繁瑣。 切口暴露較大。 拆除內(nèi)固定時操作較為麻煩。 手術(shù)過程中如骨膜剝離較多，則會引起骨折延遲愈合或不愈合。 如對粉碎性骨折固定，則手術(shù)操作較為困難，無法做到有效固定。 型號選擇過細、過短，可造成把持力不足。 鎖骨直徑過粗不能獲得良好的把持，均可造成骨折延遲愈合或不愈合，以及骨折再移位或畸形愈合。 因中1/3骨折存在生理弧度，如選擇直的環(huán)抱器將會在骨折斷端處有間隙，使力點集中在彎弧處，負重時力量集中在該處可致環(huán)抱器折斷。,-李連波，李鳳權(quán)，張義民. 鎳鈦記

9、憶合金環(huán)抱器治療鎖骨骨折利弊J. 臨床骨科雜志，2007,10（5）：480.,“8”字鋼絲內(nèi)固定,操作簡便，切口小，暴露及手術(shù)損傷均較小。 術(shù)中扭結(jié)時即在兩骨折端間產(chǎn)生擠壓作用，起到牢固的內(nèi)固定作用。 對粉碎性骨折無法做到對游離骨片的滿意固定。 此方法最佳適應(yīng)癥應(yīng)為橫斷形或短斜形骨折。 -李幼德，周振彬，錢塘，等. “8”字鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折J. 實用骨科雜志，2004，10（5）：429-430.,鋼板固定,能起到張力帶固定效應(yīng)。 可防止旋轉(zhuǎn)移位。 固定牢固，可早期功能活動。 切口暴露大，影響美觀。 骨膜剝離較多，影響骨折愈合速度，甚至出現(xiàn)骨不連。 感染率較高。,鋼板放置位置,鋼板放置

10、于鎖骨上方固定。 鋼板放置于鎖骨前方固定。 鋼板放置應(yīng)根據(jù)骨折類型來判斷,鋼板上置與前置的比較 三點彎曲強度、扭轉(zhuǎn)強度和剛度測量表明，鋼板上置組和鋼板前置組與正常標本組相比，差異無顯著性意義(P0.05)； 拉伸試驗表明，鋼板前置組抗拉強度和剛度優(yōu)于鋼板上置組(P0.05)；抗拔力亦明顯優(yōu)于鋼板上置組(P 0.05)；同時鋼板前置組內(nèi)固定應(yīng)力遮擋小，明顯優(yōu)于鋼板上置組(P0.05)。 鋼板前置是治療鎖骨中段粉碎性骨折的一種可靠方法 -石文俊，石繼祥，曹成福，等. 重建鋼板不同放置方法治療鎖骨中段粉碎性骨折療效比較J.臨床骨科雜志，2010,13（1）：114-115. -石繼祥，曹成福，石文俊

11、，等.前置與上置重建鋼板固定鎖骨中段骨折生物力學性能比較J. 中國組織工程研究與臨床康復，2010,14（13）：2333-2336.,鎖定鋼板,要求長鋼板，少螺釘。 切口長，影響美觀（除外經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定）。 鎖定鋼板在抗扭轉(zhuǎn)力方面，沒有優(yōu)勢。對于抗彎曲及軸向應(yīng)力有優(yōu)勢。 直型鎖定鋼板斷裂率要高于普通重建鋼板，建議使用解剖型鎖定鋼板。 應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)癥：1）粉碎性骨折；2）伴有骨質(zhì)疏松癥的骨折。 -高堪達，黃建華，高 偉，等. 鎖定與非鎖定重建鋼板治療鎖骨干移位骨折的療效比較J.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12（11）：1001-1005. -連福明，朱 軼，謝 彬. 異型鎖定接骨板固定

12、治療鎖骨骨折J.實用骨科雜志，2009,15（5）：369-370.,鎖骨遠端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療比較復雜，手術(shù)方法有很多包括：克氏針張力帶、喙鎖螺釘、鉤鋼板螺釘、微創(chuàng)等，但目前比較經(jīng)典的治療方法當推鉤鋼板螺釘，也是多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的首選。 但是鉤鋼板的應(yīng)用仍存在許多并發(fā)癥，如肩峰下骨磨損、肩部不適、鋼板周圍骨折、鎖骨遠端骨溶解、肩峰骨折、鋼板斷裂、鎖骨遠端骨不連等。 針對上述存在問題，付中國教授設(shè)計發(fā)明了鎖骨雙鉤鋼板，該鋼板既可達到有效的固定又保證充分的微動。,并發(fā)癥,不愈合（5.9%） 畸形愈合 臂叢神經(jīng)損傷（0.3%） 前胸壁麻木 胸廓出口綜合征（6%） 肩無力（18-33%） 胸鎖乳突肌障礙 植入物導致的異物感及疼痛 不美觀 肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,20世紀60年代，Neer和Rowe報道了大量的鎖骨中段骨折的病例，結(jié)果非手術(shù)治療并發(fā)骨不連率很低（0.1%和0.8%），而手術(shù)治療并發(fā)骨不連率較高（4.6%和3.7%） Devji等人2015年開展了一項基于15項隨機對照試驗的薈萃分析，結(jié)果表明：目前的證據(jù)不支持常規(guī)使用內(nèi)固定治療移位的中段鎖骨骨折，2016年，Ban等人認為目前經(jīng)常使用外科手術(shù)干預