1、,怎么啦？,壓瘡！,壓瘡的預防與護理 pressssure ulcers,PICU 2011-8-7,學習目標,考點：掌握壓瘡的預防與護理 1、說出壓瘡的概念。 2、敘述壓瘡發(fā)生的原因。 3、說出壓瘡易發(fā)生的部位。 4、敘述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護理措施。 5、正確實施壓瘡的預防措施。,10年高考題,患者，女性，82歲，因腦梗死入院。護理評估：T36.5，P90次/分，Bp190/120mmhg，肥胖體型，一側肢體癱瘓，自理能力喪失。 1.從皮膚護理的角度，該病例的主要護理診斷。 2.根據(jù)護理診斷，采取哪些主要護理措施,12年高考,簡答題：簡述壓瘡的分期。,思 考,3.能預防嗎？,1.什么是壓瘡

2、？,2.怎么形成的？,4.怎么辦？,（一）*壓瘡的概念是什么？*,壓瘡（pressureulcer） 是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致組織破損和壞死。,為什么會發(fā)生？,1.局部組織長期受壓,病人臥床長時間不改變體位，使骨隆突部位長期受壓。,石膏繃帶夾板固定，襯墊不當，松緊不適宜。,壓瘡發(fā)生的力學因素,知識拓展,垂直壓力,壓力造成毛細血管血流受阻，組織缺血及缺氧 外部壓力作用于皮膚2小時后，肌肉會產生缺血改變 6小時后肌肉完全變性（文獻報道）,剪切力 因兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性地相對移動所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關系。,Etio

3、logy-剪切力 （Shearing force),壓力因素,剪切力導致的病生理改變,剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取Fowler氏位時。,大量出汗 傷口引流 大、小便失禁,2.局部潮濕或排泄物的刺激,過度潮濕,酸堿度改變,皮膚破潰,（三）好發(fā)部位（Sites),壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。,最好發(fā)的部位是,骶尾部,骨隆突處 皮膚皺褶處 有石膏包裹或受壓的部位,易患部位,缺乏脂肪組 織保護； 無肌肉包裹 或肌層較薄,壓瘡的

4、評估,根據(jù)不同臥位， 受壓點不同， 好發(fā)部位不同,仰臥位,壓瘡的評估,側臥位,壓瘡的評估,俯臥位,壓瘡的評估,坐位,肩胛骨,足跟,坐骨結節(jié),壓瘡的評估,壓瘡的預防措施,怎樣避免局部組織長期受壓？,間歇性解除壓力是關鍵,（四）壓瘡的預防 （Prevention）,六勤一好：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理,避免局部組織長期受壓,避免局部刺激,促進局部血液循環(huán),改善機體營養(yǎng)狀況,增加病人的活動,增加病人及其家屬有關健康知識,壓瘡的預防,1.避免局部組織長期受壓定時翻身,定時更換體位：建立翻身卡，每2h翻身一次 ，必要時每30min更換體位1次,壓瘡的預防措施,翻身記錄卡 姓名：王曉

5、床號：5,應用軟枕、支被架、氣墊圈、 羊毛褥翻身床、氣墊床、 水床等架空骨隆突處,注意：怎樣正確使用橡膠圈等物品來保護骨隆突處和支持身體空隙！,壓瘡的預防措施,2.怎樣避免潮濕刺激？,3.怎樣避免摩擦力和剪切力？,保持皮膚清潔、干燥 保持床單、被褥清潔、干燥、平整 不使用脫瓷的便器 翻身時避免拖、拉、拽等動作 半臥位姿勢正確,壓瘡的預防措施,背部按摩,全背按摩 局部按摩 電動按摩器按摩,局部熱療 紅外線烤燈,4.哪些方法可以促進病人血液循環(huán)？,壓瘡的預防措施,按摩方法,壓瘡的預防措施,協(xié)助病人俯臥或側臥，露出背部，鋪浴巾，先以熱水進行擦洗 。 將少許50%酒精倒入手掌內， 以大小魚際作按摩。

6、按摩者斜站病人右側，從病人臀部上方開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部時，手法稍輕，轉向下至腰部止，如此反復有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。,5.增進病人的營養(yǎng),壓瘡的預防措施,根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食。及時補充維生素C及鋅。 不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質等，以增強抵抗力及組織修復能力。,第三期 淺度潰瘍期,第二期 炎性浸潤期,第一期淤血紅潤期,第四期 壞死潰瘍期,（五）壓瘡的臨床分期,期壓瘡剖面圖和患者照片,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,可疑的深部

7、組織損傷照片,不明確分期PU照片,六、壓瘡的治療和護理,期壓瘡處理,泡沫敷料 皮膚保護膜 透明貼,處理原則： 去除病因，加強護理，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。,二期壓瘡的處理,處理原則：保護皮膚，避免感染。 1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。 2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內 液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷 料包扎。 濕性愈合！,三、四期壓瘡的處理,處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,

8、植皮修補缺損組織。,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,小結,預防勝于治療！,治療必須恰當！,案例：,問題：,1.該圖中的壓瘡屬于哪一期？ 2.針對該病例的具體情況，我們應 采取哪些措施更好?,李奶奶，72歲，因腦中風右側肢體癱瘓，長期臥床，為預防褥瘡發(fā)生，最好的護理方法是 A.每2小時為他翻身按摩一次 B.每天請家屬看皮膚是否有破損 C.給用氣圈 D.主其保持左側臥位 E.鼓勵做肢體功能鍛煉 （A）,1、支持其判斷的典型表現(xiàn)是： A、患者主訴尾骶部疼痛、麻木感 B、局部皮膚發(fā)紅、水腫 C、尾骶部皮膚呈紫色，有皮下硬結，并出現(xiàn)水皰 D、創(chuàng)面濕潤，有少量膿性分泌物 E、傷口周圍有壞死組織 （C）,2、針對患者的壓瘡表現(xiàn)，護士擬定護理計劃，其中哪項措施不妥： A、定時協(xié)助翻身