1、.,冠心病的二級(jí)預(yù)防,CCU 許思健,.,定義,指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時(shí)防止冠心病復(fù)發(fā)。 癥狀、降低病死病殘率，同時(shí)防止冠心病復(fù)發(fā)。,是指對(duì)已經(jīng)確診的冠心病患者采取防治措施,從而延緩或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,減少殘疾并促使回歸社會(huì),降低心血管疾病發(fā)病率和病死率,延長壽命,提高生存質(zhì)量。包括： 。,.,目標(biāo)范疇,.,冠心病危險(xiǎn)因素,.,小標(biāo)題標(biāo)題2,內(nèi)容,.,非藥物治療,維持健康的生活方式 戒煙 控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 睡眠管理 心理健康 合理膳食,.,戒煙 -研究顯示：戒煙1年后冠心病危險(xiǎn)度降低50

2、%，15年后冠心病危險(xiǎn)度與不吸煙者相似,吸煙增加冠心病危險(xiǎn)性的可能機(jī)制 HDL-C降低（吸煙者可降低12%） 血小板聚集，血栓形成 血管內(nèi)皮功能紊亂 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循壞量儲(chǔ)備減少 血漿纖維蛋白原濃度增高,.,控制體重 -研究發(fā)現(xiàn)肥胖與心血管疾病特別是高血壓、冠心病及胰島素抵抗關(guān)系密切,肥胖者總病死率及冠心病病死率與體重指數(shù)(BMI)有關(guān),更與脂肪的分布相關(guān) 減肥目標(biāo)： BMI維持在 (18.5 23.9)kg/m2; 腰圍控制在男性90cm 女性85cm,.,心絞痛發(fā)作頻率下降,每增加一個(gè)Met,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降34%,自理越高，抑郁發(fā)生越低,生活質(zhì)量提高,運(yùn)動(dòng) -研究顯示：冠心病患

3、者的運(yùn)動(dòng)耐量顯著下降40%-60%，運(yùn)動(dòng)耐量低于5個(gè)Mets時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,預(yù)后,生活質(zhì)量,心理健康,回歸社會(huì),.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,運(yùn)動(dòng) -運(yùn)動(dòng)耐量每增加一個(gè)Met，總死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%,運(yùn)動(dòng)減少冠心病事件的機(jī)制 增高HDL-C 減輕胰島素抵抗 降低血糖 減輕體重 降低血壓,.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,運(yùn)動(dòng) -運(yùn)動(dòng)耐量每增加一個(gè)Met，總死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%,運(yùn)動(dòng)康復(fù)通常于入院24h內(nèi)開始，如病情不穩(wěn)定，延遲3-7天 開始運(yùn)動(dòng)參考標(biāo)準(zhǔn)： 過去8h無新發(fā)或再發(fā)胸痛 心肌損傷標(biāo)志物水平（肌酸激酶和肌鈣蛋白沒有進(jìn)一步升高） 無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕性羅音） 過去8h內(nèi)無新發(fā)嚴(yán)

4、重心律失?；蛐碾妶D改變 方法： 循序漸進(jìn)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、 床旁站立、床旁行走，病室內(nèi)行走以及上1層樓梯,.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,運(yùn)動(dòng)處方 -遵循FITT原則,FITT原則 Frequency（頻率）每周3-5次為最佳 Intensity (強(qiáng)度） 無氧閾值法：心肺運(yùn)動(dòng)找到無氧閾 Jungman法：靶心率=170-年齡 Karvonen法:靶心率=（170-年齡-靜息心率）*（0.60.7）+靜息心率 目標(biāo)靶心率=靜息心率+（2030）次分 org指數(shù)：1113級(jí) 輕松-稍有疲勞感 Time (時(shí)間）3090分鐘，包括準(zhǔn)備、訓(xùn)練、放松運(yùn)動(dòng)時(shí)間 Type (種

5、類）有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng),.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,Borg指數(shù) -是瑞典生物學(xué)家Borg首先提出的，用主觀感覺來反映身體負(fù)荷強(qiáng)度的一種方法,.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,運(yùn)動(dòng)處方 -有氧運(yùn)動(dòng)是基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)是補(bǔ)充,有氧運(yùn)動(dòng) 熱身運(yùn)動(dòng)持續(xù)5-10分鐘，放松和伸展肌肉 訓(xùn)練階段： 時(shí)間：20-40分鐘 頻度：每周3-5次 強(qiáng)度：中等強(qiáng)度達(dá)目標(biāo)心率 種類：快走、慢跑、騎單車、太極拳、游泳等,.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,運(yùn)動(dòng)處方,阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)包括：,阻抗運(yùn)動(dòng)：用力時(shí)呼氣，放松是吸氣，避免憋氣 運(yùn)動(dòng)時(shí)期選擇： PCI術(shù)后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行 心肌梗死或CA

6、BG術(shù)后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之后進(jìn)行 頻率：每次8-10個(gè)肌群，每周2次 種類：啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械或彈力帶 柔韌性運(yùn)動(dòng)： 每一個(gè)部位拉伸時(shí)間6-15秒，逐漸增加到30-90秒，有拉伸感覺同時(shí)不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3-5次，總時(shí)間10分鐘左右，每周3-5次,.,產(chǎn)品 C,產(chǎn)品 A,睡眠情緒管理 -睡眠差加重心肌缺血；抑郁焦慮是冠心病病理生理進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，超過50%冠心病患者會(huì)出現(xiàn)情緒障礙,阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)包括：,認(rèn)知行為治療 健康教育 心理支持 隨訪,苯二氮卓類 氟哌噻噸美利曲辛 曲唑酮,日?；顒?dòng) 有氧運(yùn)動(dòng) 抗阻訓(xùn)練,.,請(qǐng)?jiān)诖颂砑游淖?請(qǐng)?jiān)诖颂砑游淖?合理

7、膳食 -中國心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識(shí),食物多樣化，粗細(xì)搭配，平衡膳食。 總能量攝入與身體活動(dòng)要平衡：BMI在18.5-23.9 kg/m2 低脂肪、低飽和脂肪膳食：每日烹調(diào)油用量控制在20 -30 g。 減少反式脂肪酸的攝人，控制其不超過總能量的1% 攝入充足的多不飽和脂肪酸（總能量的 6%- 10%） 適量的單不飽和脂肪酸：占總能量的10%左右。 低膽固醇：膳食膽固醇攝入量不應(yīng)超過300 mg/d。 限鹽：每天食鹽不超過6g 適當(dāng)增加鉀：每天鉀攝入量為70- 80mmol/L。 足量攝入膳食纖維：每天攝入25- 30 g 足量攝人新鮮蔬菜(400- 500 g/d)和水果(200-400

8、g/d),.,循證藥物治療 -是冠心病預(yù)后的重要措施，是心臟康復(fù)的基石,規(guī)范化的藥物治療意義： 提高總體生存率 改善生存質(zhì)量 降低心肌再梗死風(fēng)險(xiǎn) 減少血運(yùn)重建,.,循證藥物治療 -抗血小板藥物,確診冠心病的患者，若無特殊禁忌（如近期活動(dòng)性消化道大出血、腦出血等），均應(yīng)終身服用抗血小板藥物。,.,循證藥物治療 -抗血小板藥物,雙抗時(shí)間（根據(jù)植入支架及原發(fā)病的不同而不同）：,.,循證藥物治療 - 受體阻滯劑,受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往是否有MI病史（I類推薦，證據(jù)水平B) 臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替

9、洛爾和比索洛爾，非1受體阻滯劑不良反應(yīng)多，基本不用 受體阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量）若能耐受，可逐漸加到目標(biāo)劑量，原則上使靜息心率降至55-60次/分 用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩（HR50次/分），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，以防心率反跳性增加加重缺血癥狀。,.,循證藥物治療 - 受體阻滯劑,用藥禁忌癥： 支氣管痙攣性疾病 低心排狀態(tài)、心源性休克 HF合并顯著水鈉潴留需要大量利尿劑 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要靜脈使用正性肌力藥 嚴(yán)重心動(dòng)過緩，二、三度房室傳導(dǎo)阻滯,.,循證藥物治療 -ACEI/ARB,冠心病高危因素患者推薦長期采用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 如不能耐受，可用ARB代替。 ACEI作用： 擴(kuò)張血管，增加心排量 改善內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)心臟肥厚及心室重構(gòu) 預(yù)防微量白蛋白尿進(jìn)展成