1、.,經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）,.,經(jīng)顱多普勒超聲原理,.,經(jīng)顱多普勒超聲是應用和B超一樣的物理原理為基礎，以發(fā)生聲波的裝置為能源的一種DOPPLER檢查方法。通常我們?nèi)硕軌蚵牭降穆暡ǚ秶鸀?015000HZ，超過這一范圍以上的聲波稱超聲波。,.,由于超聲波具有良好的穿透能力，超聲速在同一種均勻的媒體中傳播沒有方向性變化，在遇到不同媒體表面時超聲束會發(fā)生部分反射，其余部分繼續(xù)傳播，在媒體表面不規(guī)則，并且障礙物直徑小于入射波的波長時，則超聲束會發(fā)生散射現(xiàn)象，接收探頭能在任何角度接收到散射波。血流中主要是大量的紅細胞，紅細胞被看做散射體，反射回來的散射波是多普勒頻移信號的主要組成部分。,.,TC

2、D超聲發(fā)射器有兩種：脈沖波多普勒探頭和連續(xù)波多普勒探頭。連續(xù)多普勒探頭采用兩個換能器，一個換能器上的晶片連續(xù)不間斷地發(fā)射連續(xù)超聲波信號，另一個換能器上的晶片接收返回的連續(xù)波信號。脈沖多普勒探頭采用單個換能器，間隔一定時間規(guī)律間歇地發(fā)射和接收超聲波。,.,參與頻譜分析的重要參數(shù)的產(chǎn)生原理及臨床意義,.,參數(shù)有：檢測深度、血流方向、血液速度、搏動指數(shù)和頻譜形態(tài)。,.,深度 深度是指被檢血管與探頭之間的距離，深度是通過每一群脈沖超聲波被PW發(fā)射器發(fā)射出去時，由距離選通預設的發(fā)射和接收脈沖波間隔時間決定的。深度對于識別顱內(nèi)血管非常重要。,.,血流方向 血流方向是指被檢測到血管血流相對于探頭的方向。血流

3、方向是識別正常顱內(nèi)血管和病理性異常通道的重要參數(shù)。病理狀態(tài)下，當一側(cè)大血管出現(xiàn)嚴重狹窄或閉塞后，某些相鄰血管血流方向會發(fā)生改變，根據(jù)血流方向改變可以識別病理通道的出現(xiàn)。,.,血流速度 血流速度是指紅細胞在血管中流動的速度，主要根據(jù)多普勒頻移計算出來。血流速度是TCD頻譜中判斷病理情況存在的最重要參數(shù)，管徑大小、遠端阻力或近端流入壓力的改變均會造成血液速度變化。血流速度又包括收縮期峰值血流速度、舒張期血流速度和平均血流速度。,.,搏動指數(shù)（PI）和阻抗指數(shù)（RI） 搏動指數(shù)（如圖）和阻抗指數(shù)是描述頻譜形態(tài)的兩個參數(shù)。PI計算公式：PI（VsVd）/Vm(Vs收縮期峰血流速度；Vd舒張期末血流速度

4、；Vm平均血流速度)。RI計算公式:RI（Vs-Vd）/Vs。,.,從公式中可以看出，搏動指數(shù)主要受收縮和舒張期血流速度差的影響。病理情況下，低阻力頻譜可見于動靜脈畸形供血動脈和大動脈嚴重狹窄或閉塞后遠端血管，而高阻力頻譜則常見于如顱內(nèi)壓增高和大動脈嚴重狹窄或閉塞的近端血管。如圖,.,血流頻譜形態(tài) 血流頻譜的形態(tài)反映血流在血管內(nèi)流動的狀態(tài)。TCD頻譜上的縱坐標是血流速度，頻譜周邊（包絡線）代表的是在該心動周期某一時刻最快血流速度，基線則代表血流速度為零。TCD頻譜內(nèi)的每一點的顏色則代表在該心動周期內(nèi)某一時刻處于該血流速度紅細胞的數(shù)量。,.,TCD頻譜信號的強度用顏色表示，信號從弱到強的顏色變化

5、為藍色黃色紅色。因此，紅細胞多的地方信號強呈紅色。紅細胞數(shù)少信號弱的地方呈現(xiàn)藍色。正常情況下血液在血管內(nèi)流動呈規(guī)律的層流狀態(tài)。血管出現(xiàn)嚴重狹窄時：1）狹窄部位血流速度增快但處于高流速紅細胞數(shù)量減少，呈現(xiàn)頻譜紊亂的湍流狀態(tài)；,.,2）由于狹窄后血管內(nèi)徑的復原或代償性擴張，使處于邊緣的紅細胞形成一種渦漩的反流狀態(tài)或大量處于低流速的紅細胞血流表現(xiàn)為多向性。因此在狹窄段包括狹窄后段在內(nèi)的取樣容積內(nèi)檢測到的TCD頻譜完全失去了正常層流時的形態(tài)，而表現(xiàn)為典型的狹窄血流頻譜，周邊藍色，其底部“頻窗”消失而被雙向的紅色渦流或湍流替代。如圖,.,經(jīng)顱多普勒超聲的檢測技術(shù),.,第一節(jié) 超聲窗,.,TCD檢測的顱外

6、動脈（如圖）,頸總動脈（如圖） 頸內(nèi)動脈和頸外動脈（如圖） 鎖骨下動脈（如圖） 椎動脈起始部（如圖） 椎動脈寰樞段（如圖）,.,TCD檢測的顱內(nèi)動脈（如圖）,.,常用的有顳、枕和眶窗 一、顳窗 位于顴弓上方，眼眶外側(cè)緣到耳前間的區(qū)域，一般在耳前15CM顳鱗范圍內(nèi)。又中將這一區(qū)域劃分為前、中、后3個區(qū)域，稱為顳前、顳中和顳后窗。,.,中青年在前、中窗便可獲得良好的多普勒超聲信號，老年人往往移行到中、后窗。在顳窗可檢測MCA（大腦中動脈）、ICA（頸內(nèi)動脈末端）、ACA（大腦前動脈）和PCA（大腦后動脈）。如圖,.,眶窗 根據(jù)探頭放置的位置，又可分為眶前后窗和眶斜窗。在眶前、后窗，超聲束經(jīng)眶上裂可

7、檢測到OA（眼動脈），CS（顱內(nèi)動脈虹吸部）、PCOA（后交通動脈）和PCA。在眶斜窗，超聲束經(jīng)視神經(jīng)可檢測到對側(cè)ACA及ACOA（前交通動脈），如圖,.,枕窗 位于枕外隆凸下23CM，項中線左右旁開2CM區(qū)域內(nèi)。采用枕窗檢測時，應讓受檢者盡量使其頭頸前屈，以便暴露枕大孔利于超聲束穿顱進行檢測。在枕窗超聲束經(jīng)枕大孔可檢測到VA（椎動脈）、BA（基底動脈），有時可檢測到PICA（小腦后下動脈）,.,正常經(jīng)顱多普勒圖的診斷標準,.,一 腦底動脈的血流速度參數(shù)、脈動參數(shù)及其他檢測參數(shù)，按年齡、性別在正常范圍。 二 左右兩側(cè)相應動脈的血流速基本對稱 正常成人兩側(cè)非對稱指數(shù)（AI）的上限值：大腦中動脈為

8、21%，大腦前動脈為27%，大腦后動脈為28%,.,三 腦底各動脈血流速度的高低按正常順序排列 生理學研究發(fā)現(xiàn)，在WILLIS環(huán)分支中，MCA血流量最高，攜帶約占全腦80%的血流流到大腦半球。TCD測定腦底動腦的血流速度以MCA為最高，順序為MCAICAACACSICS2BAPCA1PCA2VAPICAOA。,.,四 同一血管主干上，由于分支分流，流速逐漸減低，不應有節(jié)段性顯著流速增減。 五 血流音頻信號正常 正常的腦動脈血流音頻信號的音調(diào)平滑柔和，呈微風樣。不應聞及樂音性雜音或噪音性雜音,.,六 血流方向正常 正常腦底動脈內(nèi)的血流沿一定的徑路流動，當血流方向朝向探頭時呈正向頻移，血流方向背離

9、探頭時呈負向頻移。血流方向的改變明確提示側(cè)支循環(huán)已經(jīng)建立或出現(xiàn)盜血現(xiàn)象。 七 腦底動脈對機能負荷與藥物試驗反應正常。,.,異常經(jīng)顱多普勒頻譜圖的 診斷標準,.,異常TCD表現(xiàn)主要有9種： 1）腦底動脈血流信號消失； 2）血流速度增快；3）血流速度減慢；4）兩側(cè)血流速不對稱；5）脈動參數(shù)增高或減低；6）血流方向；7）音頻信號異常；8）頻譜圖形異常；9）特殊異常圖形。,.,腦底動脈血流信號消失 腦底動脈血流信號測得率不可能達到100%，特別是ACA和PCA。約有30%的ACA和20%PCA不能被檢出。一般來說，經(jīng)顳窗MCA最易檢出，檢出率幾乎達100%（顳窗缺如者除外），所以如果探測ACA和PCA

10、信號順利，MCA信號卻測不到，提示顳窗完整無缺，此時應卷曲度懷疑MCA閉塞，可作腦血管造影明確診斷。,.,血流速度增快（如圖） 一 心輸出量增高。 二 腦底動脈狹窄 成人血管狹窄多由動脈粥樣更化、腦動脈炎所致，而小兒腦動脈狹窄原因較多，如“煙霧病”、細菌性腦膜炎等等。,.,血流速度能較敏感地反映出動脈狹窄的程度。腦底動脈狹窄所到的高流速多見于一支或幾支血管，為不可逆性，使用藥物治療無明顯改變，故可與其他原因引起的高流速相區(qū)別。,.,三 腦血管痙攣 腦血管痙攣最常見的原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)生率7080%），亦可見于重度顱腦損傷后（發(fā)生率55%）。腦血管痙攣的高流速是可逆的，藥物治療后往往恢復正

11、常。,.,四 動靜腦畸形 五 側(cè)支循環(huán)代償血流 一支或數(shù)支動脈血流速度異常增高，特別是ACA和PCA的血流速度增高時，應考慮側(cè)支循環(huán)代償?shù)目赡?。如圖 六 其他。,.,血流速度減慢 如圖 一 心輸出量減少 二 頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄和閉塞 三 腦底動脈狹窄或閉塞 顱內(nèi)某支動脈狹窄時，狹窄段血流速度增高，而狹窄遠端的多普勒信號減弱，血流速度減低。,.,四 腦小動脈及毛細血管收縮 五 腦底動脈擴張 普通偏頭痛病人在頭痛發(fā)作期，由于腦大動脈擴張而引起血流速減低。,.,兩側(cè)血流速不對稱 兩側(cè)血流速不對稱有三種表現(xiàn)：1）一側(cè)正常，一側(cè)異常高流速；2）一側(cè)正常，一側(cè)異常低流速；3）兩側(cè)血流速均在正常范圍，但

12、兩側(cè)流速差明顯增大，超過正常限定值。,.,脈動參數(shù)增高或減低 脈動參數(shù)是反映腦動脈順應性，腦阻力血管變化的可靠指標。脈動參數(shù)主要取決于舒張其末峰流速（Vd）的改變，兩者之間呈反比。,.,一脈動參數(shù)增高 脈動參數(shù)增高分生理性和病理性兩種，分析時應加以區(qū)別。病理性脈動脈參數(shù)增高多伴有血流速減低，最多見于嚴重的腦動脈硬化，亦可見高血壓，低碳酸血癥、顱內(nèi)壓增高和紅細胞增多癥等。凡是能引起腦阻力血管（腦小動脈和毛細血管）收縮的病變均可出現(xiàn)脈動參數(shù)增高。,.,二 脈動參數(shù)減低 腦動靜脈畸形的供血,腦可表現(xiàn)為脈動參數(shù)的明顯減低。,.,血流方向異常 一 大腦前動脈血流方向逆轉(zhuǎn) 正常情況下，ACA的血流方向背離

13、探頭。 同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄或閉塞，ACA的血流方向可逆轉(zhuǎn)。,.,二 眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn) 正常情況下，OA的血流方向朝向探頭。若同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄或閉塞，特別是腦底WILLIS環(huán)大的側(cè)支循環(huán)不良時，OA的血流方向逆轉(zhuǎn)，流速減低。,.,三 基底動脈或椎動脈血流方向逆轉(zhuǎn) 正常情況下，BA和VA的血流方向均背離探頭，呈負向頻移。如果BA遠端閉塞，可出現(xiàn)盜血現(xiàn)象，BA血流方向逆轉(zhuǎn)。若存在鎖骨下盜血，同側(cè)的VA血流方向逆轉(zhuǎn)。,.,血流音頻信號異常 音頻信號異常分為兩類，即樂音性雜音和噪音性雜音,.,一 樂音性雜音 樂音性雜音系由周期性渦旋所形成，當血流速增快，血流處于一種層流和湍流之間的瞬

14、間狀態(tài)時，高流速的血流撞擊血管壁使之振動，產(chǎn)生雜音。臨床上樂音性雜音多見于血管狹窄、痙攣和動靜脈畸形。,.,二 噪音性雜音 臨床上噪音性雜音多見于血管狹窄和偏頭痛等。,.,頻譜圖異常 異常頻譜有二種：1）伴有頻譜紊亂的頻譜充填。因為這一表現(xiàn)反映了湍流的無規(guī)律運動與具有不同流速的紅細胞的窨頒布不均勻。如圖,.,2）雜音頻譜。表現(xiàn)為在接近基線兩側(cè)對稱分布的簇關(guān)或線條關(guān)的高聲強或較高聲強信號。意義：血管狹窄或血管痙攣造成的血流異常增高，血流撞擊血管壁導致高調(diào)雜音。如圖,.,特殊異常圖形 一 高阻力圖形 舒張期血流信號消失，頻譜圖可見高的收縮峰；收縮峰高尖，而舒張峰降到極低，此圖形多見于顱內(nèi)壓增高。,.,二 極小的收縮峰圖形 收縮期血流速極低，波形呈尖，棘狀，舒張期血流信號消失。此圖見于腦死亡。,.,三 舒張期逆行血流圖形 收縮期血流為正向，波形尖，流帶低，而舒張期血流方向逆轉(zhuǎn)。此圖形多見于顱內(nèi)壓增高和腦死亡病人。,.,幾種疾病經(jīng)顱多譜勒超聲診斷特點 一 腦動脈硬化 1）頻譜圖波形的異常 2）搏動指數(shù)（PI）增加。,.,二 TIA