1、.,糖尿病患者的社區(qū)管理,.,糖尿病未診斷率較高(2007-2008),中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2008 年15卷12期,糖尿病未診斷率,.,0,10,20,30,40,50,百分比 (%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中國糖尿病HbA1c達標率現(xiàn)狀,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,.,中國社區(qū)糖尿病治療的現(xiàn)狀,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病專業(yè)診療管理知識待提高 沒有建立糖尿病管理的綜合醫(yī)護團隊 缺乏專業(yè)的糖尿病相關(guān)診療

2、設(shè)備 社區(qū)糖尿病管理的隨訪網(wǎng)絡(luò)有待完善,需要建立社區(qū)上級醫(yī)院的合作 以及標準化的防治流程,.,社區(qū)-醫(yī)院標準化的防治流程,社區(qū)針對糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建檔 糖尿病的篩查 并發(fā)癥的初篩 糖尿病教育及患者隨訪 需要轉(zhuǎn)診的患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪 醫(yī)院的工作 糖尿病的確診及制定治療方案 并發(fā)癥的確診及治療方案的確定 開設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療,.,糖尿病需要篩查的高危人群,中國2型糖尿病防治指南2010 年版,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者進展為T2DM,.,糖尿病患者及高危人群建檔內(nèi)容,糖尿病患者 患者姓名、年齡、病

3、程、身高、體重、糖尿病類型、受教育程度 全身狀態(tài)：肝腎功能、血脂、血壓 既往病史 糖尿病治療經(jīng)過、目前用藥情況、血糖監(jiān)測、對糖尿病的理解程度等 高危人群 患者姓名、年齡、病程、身高、體重、受教育程度 全身狀態(tài)及既往病史,.,社區(qū)-醫(yī)院標準化的防治流程,社區(qū)針對糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建檔 糖尿病的篩查 并發(fā)癥的初篩 糖尿病教育及患者隨訪 需要轉(zhuǎn)診的患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪 醫(yī)院的工作 糖尿病的確診及制定治療方案 并發(fā)癥的確診及治療方案的確定 開設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療,.,糖尿病的篩查及診斷流程,.,社區(qū)-醫(yī)院標準化的防治流程,社區(qū)針對

4、糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建檔 糖尿病的篩查 并發(fā)癥的初篩 糖尿病教育及患者隨訪 需要轉(zhuǎn)診的患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪 醫(yī)院的工作 糖尿病的確診及制定治療方案 并發(fā)癥的確診及治療方案的確定 開設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療,.,糖尿病的急性并發(fā)癥,中國2型糖尿病防治指南2010 年版,.,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎臟病變 糖尿病神經(jīng)病,下肢血管病變,中國2型糖尿病防治指南2010 年版,糖尿病足,.,糖尿病慢性并發(fā)癥初篩,.,社區(qū)-醫(yī)院標準化的防治流程,社區(qū)針對糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建檔 糖尿病的篩查 并發(fā)

5、癥的初篩 糖尿病教育及患者隨訪 需要轉(zhuǎn)診的患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪 醫(yī)院的工作 糖尿病的確診及制定治療方案 并發(fā)癥的確診及治療方案的確定 開設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療,.,社區(qū)糖尿病患者的教育,飲食控制 合理運動 自我監(jiān)測 心理輔導(dǎo) 胰島素應(yīng)用的管理,.,無知,不良心理狀態(tài)導(dǎo)致的主要行為及心理抵抗,憤怒,自責,社交障礙,抵抗胰島素治療,.,措施,社區(qū)成立糖尿病患者俱樂部 定期交流治療感受 定期進行各種講座,.,社區(qū)糖尿病患者的教育,飲食控制 合理運動 自我監(jiān)測 心理輔導(dǎo) 胰島素應(yīng)用的管理,.,胰島素注射管理教育要點,胰島素注射是一種有效的治療方法 胰島

6、素注射裝置的選擇和管理 胰島素注射部位的選擇、管理和自我檢查 正確的胰島素注射技術(shù) 注射部位的輪換 注射角度 捏皮 注射并發(fā)癥以及如何避免 理想的專用針頭 銳器的安全處置,對胰島素自身和注射過程的焦慮 對教育各部分內(nèi)容進行充分的探討，并確保信息準確 每次隨診均須觀察患者注射過程，并觸診檢查注射部位,醫(yī)護人員或教育人員須和患者探討,A. Frid，et al. Diabetes 9(3):236-9; Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20,.,不同胰島素注射部位的選擇,Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guide

7、lines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page52； A.Frid，et al. Diabetes 享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上海科學技術(shù)文獻出版社p119-p125. 劉志民 王文鍵 主編 新編糖尿病診治365上?？茖W技術(shù)出版社 p125-p126.,注射胰島素前應(yīng)做哪些準備？,確定注射時間,準備物品： 酒精、棉球 注射器(注射筆) 和胰島素,檢查胰島素外觀： 如有懸浮顆粒則不能使用 檢查有效期： 是否在有效期內(nèi)？,核對劑型,.,捏皮 在捏起皮膚側(cè)面以90度角進

8、針 完成注射后，等待10秒再將針頭拔出 松開皮膚 安全處理針頭,胰島素注射的方法,A. Frid，et al. Diabetes 17(4):474-80,.,專用針頭的安全處理,有關(guān)針頭的正確處理方法 專用銳器收集箱 防劃破的塑料收集箱 不能隨意讓針頭進入公共垃圾系統(tǒng)處置 防范潛在風險，如劃傷小兒 盡可能提供針頭處置裝置,專業(yè)醫(yī)護人員或教育人員應(yīng) 告知開始使用胰島素的患者：,.,建議患者勿重復(fù)使用針頭,使注射疼痛感增加 斷針的幾率增加 增加感染機會 增加針頭及注射系統(tǒng)的投訴率 胰島素注射劑量不準確 增加胰島素漏液的幾率 增加胰島素注射時的阻力 造成脂肪增生或萎縮,使用前,使用6次,重復(fù)使用會

9、造成： 針尖變形，甚至部分折 斷在體內(nèi)，通常肉眼是很 難發(fā)現(xiàn)這些變化,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-48 King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,所有胰島素注射針頭均為一次性使用,.,見不同產(chǎn)品說明書 許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上?？茖W技術(shù)文獻出版社p12

10、2. 劉志民 王文鍵 主編 新編糖尿病診治365上?？茖W技術(shù)出版社 p126. 紀立農(nóng).中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范,胰島素如何儲存,冷藏 2-8度,冷藏 2-8C,室溫條件,避免 過冷、過熱,應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)！ 未開封的放在冰箱冷藏；已開封的放在室溫下（25C /30C）,避免 過度震蕩,.,注射胰島素可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng),中國2型糖尿病防治指南2010年版 K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74. 廖二元，超楚生 主編 內(nèi)分泌學人民衛(wèi)生出版社 p1476-7.,.,社區(qū)糖尿病患者隨訪內(nèi)容,中國2型糖尿病防治

11、指南2010年版,.,社區(qū)-醫(yī)院標準化的防治流程,社區(qū)針對糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建檔 糖尿病的篩查 并發(fā)癥的初篩 糖尿病教育及患者隨訪 需要轉(zhuǎn)診的患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 不需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)化治療方案、隨訪 醫(yī)院的工作 糖尿病的確診及制定治療方案 并發(fā)癥的確診及治療方案的確定 開設(shè)綠色通道接受社區(qū)轉(zhuǎn)診患者，積極治療,.,新診斷患者，制定個體化治療案 控制未達標者，調(diào)整治療方案 合并急性并發(fā)癥 合并嚴重慢性并發(fā)癥,糖尿病雙向轉(zhuǎn)診,.,建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的情況,診斷方面： 新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型 兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖

12、尿病但分型不明確者,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分級協(xié)作管理指南,.,建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的情況,治療方面： 糖化血紅蛋白8%，并且持續(xù)時間3個月 經(jīng)過治療一個月后血糖持續(xù)高：空腹血糖7mmol/L，餐后2小時血糖10mmol/L 如果隨機血糖16.7mmol/L(300mg/dl)或出現(xiàn)急性并發(fā)癥，則立即轉(zhuǎn)診 需要接受胰島素強化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者： 血糖波動明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的 血壓經(jīng)藥物治療后控制未達標160/100 mmHg 血脂經(jīng)過3個月降脂治療不滿意者,Project

13、 Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分級協(xié)作管理指南,.,建議從社區(qū)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的情況,隨訪： 需接受每年一次的常規(guī)并發(fā)癥篩查（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變等） 糖尿病患者在治療之初至少每三個月檢測一次HbA1c ，達到治療目標后可每六個月檢查一次。 發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥 出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥表現(xiàn)或加重,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分級協(xié)作管理指南,.,建議從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的

14、情況,新診斷糖尿病的患者明確分型，確定治療方案后 需要接受每日多次胰島素治療或者調(diào)整胰島素治療方案者，制訂新的胰島素治療方案后，血糖控制穩(wěn)定并接近滿意時； 代謝情況控制改善： 血糖：空腹血糖7mmol/L，餐后2小時血糖10 mmol/L，糖化血紅蛋白7%。 血壓：130/80mmHg。 血脂：TC4.7mmol/L，LDL2.6mmol/L， TG1.7mmol/L，HDL1.0mmol/L,Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分級協(xié)作管理指南,.,建議從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的情況,并發(fā)癥控制改善：

15、心腦血管疾病得到有效控制，可以居家或家庭病房治療 糖尿病腎?。òㄎ⒘堪椎鞍啄颍捍_定明確的藥物治療方案，血肌酐264mol/L（血肌酐264mol/L者定期到綜合醫(yī)院腎內(nèi)科隨診） 糖尿病視網(wǎng)膜病變：明確分期，確定治療方案后，可轉(zhuǎn)回社區(qū)，但需要按照眼科醫(yī)生的要求定期復(fù)查 糖尿病足：經(jīng)過檢查明確引起足部病變的主要病因（如血管病變或神經(jīng)病變）、確定治療方案后，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)回社區(qū),Project Hope Bringing Diabetes Education and Care to Community 糖尿病分級協(xié)作管理指南,.,總結(jié),社區(qū)-上級醫(yī)院的合作以及標準化的防治流程： 有助于糖尿病的篩查及并發(fā)癥的初篩，有益于對糖尿病患者及早確診及治療方案的制定，從而實現(xiàn)早預(yù)防、早診斷、早治療，達到早獲益