1、.,肺結(jié)核 Pulmonary Tuberculosis,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳瑞 主任醫(yī)師,.,全球緊急狀態(tài) DOTS戰(zhàn)略 (Directly Observed Treatment short-course),.,流行病學(xué),全球疫情 我國疫情 高感染率 高患病率 高死亡率 高度地區(qū)差異,.,結(jié)核分枝桿菌,分型 結(jié)核分枝桿菌、牛型、非洲型、 鼠型 生物學(xué)特性 多形性、抗酸性、生長緩慢、抵抗 力強(qiáng)、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,.,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源 肺結(jié)核涂陽患者 傳播途徑 呼吸道飛沫傳播 易感人群 影響傳染性的因素,.,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,原發(fā)感染 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) Koch現(xiàn)

2、象 繼發(fā)性結(jié)核 內(nèi)源性、外源性,.,病理學(xué),.,臨床癥狀和體征,癥狀 缺乏特異性 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困難 全身癥狀 午后潮熱、乏力、盜汗 、食欲減退 、 體重下降、月經(jīng)不調(diào) 、不孕等 其他 結(jié)核風(fēng)濕癥 體征 多樣性,取決于病變性質(zhì)和范圍,.,肺結(jié)核診斷,診斷方法 (一)病史和癥狀體征 1.癥狀體征 2.診療過程 3.肺結(jié)核接觸史,.,肺結(jié)核診斷,(二)影象學(xué)診斷 診斷結(jié)核的重要手段 胸部X線檢查、胸部CT檢查 (三)痰學(xué)檢查 確診結(jié)核的主要方法 1.痰標(biāo)本收集 3份 2.痰涂片 簡單、 快速、 易行、 可靠、 3.痰培養(yǎng) 4.藥敏測(cè)定 5.其他檢測(cè)技術(shù) PCR等,.,肺

3、結(jié)核診斷,(四)纖維支氣管鏡檢查 (五)結(jié)核菌素試驗(yàn) 檢出有無感染 左前臂曲側(cè)中上1/3處,5IU皮內(nèi)注射,26號(hào)針頭1ml注射器,48-72小時(shí)觀察結(jié)果 判斷結(jié)果(硬結(jié)) 影響因素,.,肺結(jié)核診斷,(六) r-干擾素釋放試驗(yàn),.,肺結(jié)核診斷,肺結(jié)核的診斷程序 1.可疑患者的篩選 2.是否肺結(jié)核 3.有無活動(dòng)性 4.是否排菌 5.是否耐藥 6.明確初、復(fù)治,.,肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),分類 原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 其他肺外結(jié)核,.,肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),診斷要點(diǎn) 原發(fā)性肺結(jié)核：多見于兒童，癥狀輕微，多有家庭接觸史，PPD皮試強(qiáng)陽性,X線原發(fā)病灶,引流淋

4、巴管炎和腫大肺門淋巴結(jié)表現(xiàn)為啞鈴樣陰影。,.,肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),血行播散型肺結(jié)核：分為急性，亞急性和慢性。急性型多見于嬰幼兒和青少年，結(jié)核中毒癥狀重，X線表現(xiàn)為大小、密度、分布三均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影。亞急性和慢性起病緩，癥狀輕微， X線表現(xiàn)為雙上肺野大小、密度、分布不均勻的粟粒樣結(jié)節(jié)影。,.,肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),繼發(fā)性肺結(jié)核：多見于成人?；顒?dòng)病變、干酪病變和愈合病變共存。 X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)上葉尖后段和下葉背段。痰菌檢查常陽性。包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核。,.,肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),菌陰肺結(jié)核 3次涂片1次培養(yǎng)陰性。,.,肺結(jié)核分

5、類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),痰菌檢查記錄格式 診療狀況記錄 初治：未開始抗結(jié)核治療患者；正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化方案而未滿療程；不規(guī)則化療未滿1月。 復(fù)治：初治失??；規(guī)則治療滿療程后痰菌復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過1月者；慢性排菌者。,.,肺結(jié)核的記錄方式,分類 病變部位范圍 痰菌情況 化療史程序書寫 并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等,.,鑒別診斷,.,結(jié)核病的化學(xué)治療,原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 化療的作用 殺菌、滅菌、防止耐藥菌,.,結(jié)核病的化學(xué)治療,化療的生物學(xué)機(jī)制 1.結(jié)核菌的分群 A群:生長繁殖快,胞外菌,致病力強(qiáng),傳染性大,易被殺滅 B群:存在巨噬細(xì)胞內(nèi),PZA酸性條件下殺菌好 C群:偶爾繁殖菌,RFP鹼性條

6、件殺菌效果好 D群:休眠菌,無致病力,無傳染性,藥物無效 頑固菌: B群和C群菌,處于半靜止?fàn)顟B(tài),藥物療效差,日后復(fù)發(fā)的根源.,.,結(jié)核病的化學(xué)治療,2.耐藥性 3.間歇用藥 4.頓服,.,結(jié)核病的化學(xué)治療,常用抗結(jié)核治療藥物 化學(xué)治療方案 初治涂陰 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂陽 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,.,結(jié)核病的化學(xué)治療,制定耐多藥肺結(jié)核治療方案通則： 1 了解用藥史和耐藥流行情況； 2 藥敏試驗(yàn) 3 選擇至少2種以上新藥加到原失敗方案； 4 盡可能采用新一代氟奎

7、諾酮類藥物； 5 不使用交叉耐藥的藥物；,.,6 治療方案至少含4種二線敏感藥物； 7 藥物劑量依據(jù)體重決定； 8 加強(qiáng)期8個(gè)月，總療程20個(gè)月或更長； 9 監(jiān)測(cè)療效以痰培養(yǎng)為準(zhǔn),.,治療MDR-TB結(jié)核藥物分組,第1組：一線口服抗結(jié)核藥物 第2組：注射用抗結(jié)核藥物 第3組：氟奎諾酮類藥物 第4組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物 第5組：療效不確切的抗結(jié)核藥物,.,其他治療,咯血處理 1.保持呼吸道通暢 體位 吸引器 氣管插管 2.鎮(zhèn)靜 3.止血 藥物 支氣管鏡 介入 手術(shù) 4.對(duì)癥 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上 外科手術(shù)治療,.,肺結(jié)核與相關(guān)疾病,HIV 肝炎 糖尿病 硅沉著病,.,結(jié)核病控制策略與措施,預(yù)防性化學(xué)